El contenido de esta página requiere una versión más reciente de Adobe Flash Player.

Obtener Adobe Flash Player



Guías para el diagnóstico y el manejo del dolor neuropático: consenso de un grupo de expertos latinoamericanos

Juan Carlos Acevedo(1), Abraham Amaya(2), Oscar de León Casasola(3), Nelson Chinchilla(4), Marcelo De Giorgis(5), Sandra Flórez(6), Miguel Ángel Genis(7), Juan Vicente Gómez-Barrios(8), John Jairo Hernández(9), Eduardo Ibarra(10), Carlos Moreno(9), Enrique Orrillo(11), Danilo Pasternak(12), Sabina Romero(13), Mariana Vallejo(14), Maritza Velasco(15), Alberto Villalobos(16)

(1)Facultad de Medicina. Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia. (2)Sociedad Salvadoreña de Neurocirugía. El Salvador. (3)Dept. of Anesthesiology, School of Medicine, State University of New York, Buffalo. EE.UU. (4)Unidad Intervencionista del Dolor. Hospital del Valle, San Pedro Sula, Honduras. (5) Unidad de Dolor. Clínica Ciudad del Mar. Chile. (6)Facultad de Medicina, Universidad de la Sabana. Bogotá. Colombia. (7)Hospital General de Tlalnepantla Valle Ceylan ISEM. (8)Postgrado de Farmacología. Facultad de Farmacia, Universidad Central de Venezuela. Caracas, Venezuela. (9)Grupo Neuros. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia (10)Clínica C W Long de Manejo del Dolor. Aibonito. Puerto Rico. (11)Clínica Tezza. Lima, Perú. (12)Hospital Metropolitano. Quito, Ecuador. (13)Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos. Hospital Pérez Carreño Caracas, Venezuela. (14)Servicio de Cuidados Paliativos. SOLCA. Guayaquil, Ecuador (15)Hospital Militar, Santiago de Chile, Chile. (16)Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
____________________________

CONTENIDO

00. Resumen
01. Introducción
02. Métodos
03. Dolor neuropático: definición e historia clínica
04. Señales de alarma en dolor neuropático
05. Manejo no farmacológico del dolor neuropático
06. Manejo farmacológico del dolor neuropático
6.1 Recomendaciones generales
6.2 Manejo de las neuropatías localizadas
6.3 Manejo de las neuropatías periféricas difusas
6.4 Manejo del dolor neuropático central
6.5 Manejo del dolor mixto no oncológico
6.6 Manejo del dolor mixto de origen oncológico
6.7 Manejo de la neuralgia del trigémino
07. Seguimiento del paciente
08. Conclusiones
09. Bibliografía
10. Anexos
Anexo 1. Clasificación del dolor neuropático
Anexo 2. Guía para el diagnóstico. Cuestionario DN4
Anexo 3. Glosario del dolor neuropático y siglas empleadas en este documento
Anexo 4. Información básica de seguridad de los medicamentos
Anexo 5. Participantes en el Consenso y grupos de trabajo

ABSTRACT

These consensus guidelines developed by a group of Latin American experts in pain managment, point out patterns and make practical recommendations to guide the diagnosis, identify warning signs (yellow and red flags) and establish a comprehensive medical management (pharmacological and non pharmacological treatment) and a monitoring plan for patients with neuropathic pain. For the pharmacological management, drugs are classified into groups according to criteria of efficacy, availability/accessibility, and safety. Drugs are recommended for use depending on the disease and the particular circumstances of each patient, with an approach that favors multimodal treatment and considering the idiosyncrasies of medical practice in Latin America.

Keywords: Latin America. Neuropathic pain. Guidelines. Consensus.

00. RESUMEN

Estas guías de consenso, elaboradas por un grupo de expertos latinoamericanos, señalan pautas y hacen recomendaciones prácticas para guiar el diagnóstico, identificar señales de alarma (banderas rojas y amarillas) y establecer un plan de manejo integral farmacológico y no farmacológico y de seguimiento del paciente con dolor neuropático. Para el manejo farmacológico se clasifican los medicamentos en grupos, de acuerdo a criterios de eficacia, disponibilidad y seguridad. Se recomiendan medicamentos a usar según la enfermedad y las circunstancias particulares de cada paciente, con un enfoque que privilegia el manejo multimodal y racionaliza el manejo secuencial, atendiendo las particularidades del ejercicio médico en América Latina.

Palabras clave: América Latina. Dolor neuropático. Guías. Consensos.

01. INTRODUCCIÓN

En América Latina se estima que el dolor neuropático (DN) afecta al 2% de la población (Guevara 2006) y que 15 de cada 100 pacientes que acuden a consulta médica, por causa del dolor, sufren de dolor neuropático. Los cuadros de DN más frecuentes en la consulta médica en nuestra región son: lumbalgia con componente neuropático (34,2%); neuropatía diabética (30,4%); neuralgia post herpética (8,7%) y DN como secuela postquirúrgica (6,1%) (Ruiz 2008).

En los últimos cinco años se han publicado diversas guías para el diagnóstico y el manejo del dolor neuropático, la mayoría de ellas en inglés y procedentes de países que cuentan con sistemas de salud desarrollados y con amplia disponibilidad de alternativas terapéuticas, ejemplos de estas publicaciones son: en los Estados Unidos de Norteamérica (Dworkin 2003; en Canadá (Moulin 2007) y en Europa (Finnerup 2005, Attal 2006). Más recientemente, fue publicada una guía y recomendaciones para el tratamiento del dolor neuropático auspiciada por la IASP, realizada por científicos y expertos clínicos de los EE.UU. y Europa (Dworkin 2007).
Dado que estas guías citadas no necesariamente reflejan las condiciones de la práctica clínica en nuestra región, los días 8 y 9 de abril del 2008, la FEDELAT convocó un grupo de expertos con el objetivo de desarrollar y adaptar recomendaciones en forma de guías de referencia para el manejo del dolor neuropático, teniendo en cuenta las condiciones particulares del ejercicio médico en América Latina.

La reunión se realizó con el auspicio de la Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED), el Grupo de Investigación NEUROS de la Universidad del Rosario de Colombia, con el soporte logístico de P.A.I.N - Initiative y el apoyo financiero de Grunenthal CSA.

02. MÉTODOS

Se hizo una búsqueda bibliográfica de guías de manejo del DN publicadas en los últimos cinco años, identificando la región de origen e influencia. La búsqueda se hizo a través de las bases de datos de Cochrane, EMBASE y de MEDLINE.

Criterios de inclusión: se seleccionaron como materiales de consulta las guías de manejo del DN en adultos publicadas en inglés, español, portugués, francés e italiano, a partir del año 2003. Las guías fueron clasificadas de la siguiente manera:

  • Guías generales: usadas como material central de referencia.
  • Guías por condición etiológica: usadas como material suplementario de consulta por los grupos de trabajo.

En la búsqueda bibliográfica se identificaron varios documentos realizados en países latinoamericanos: uno mexicano (Guevara 2006), unas guías colombo-ecuatorianas (Aguilera-Muñoz 2005) y un estudio farmacoeconómico en Colombia (Cepeda 2006). Más recientemente, la AVED publicó el consenso venezolano sobre dolor neuropático (AVED 2008).

Participantes: el grupo de trabajo estuvo conformado por 17 especialistas (neurólogos clínicos, farmacólogos, neurofisiólogos, internistas, anestesiólogos y expertos en manejo del dolor). Los comités de trabajo, se conformaron con base en las fortalezas individuales y la experiencia de cada participante (ver Anexo 5). Para la elaboración de las guías y su aprobación por consenso, los participantes revisaron con anticipación el material bibliográfico seleccionado. Cada comité presentó a consideración del resto de los participantes sus recomendaciones, las cuales fueron discutidas en sesión plenaria. Con base en los comentarios planteados y en los ajustes recomendados por el grupo plenario, se procedió a la elaboración de un informe final que fue sometido a votación. Se consideró que había consenso cuando el 80% de los participantes llegaba a un acuerdo. Si la votación del tema en consideración era <80%, se incorporaban las nuevas opiniones y comentarios hasta lograr que el puntaje aprobatorio fuese >80%. A continuación se presentan los informes finales que fueron aprobados en la sesión plenaria.

03. DOLOR NEUROPÁTICO: DEFINICIÓN E HISTORIA CLÍNICA

El Grupo de Interés Especial sobre Dolor Neuropático del inglés [Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)] de la IASP, propuso a finales del 2007 una nueva definición de DN como “el dolor que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial” (Treede 2008). En esta nueva definición el término “enfermedad”, se refiere a procesos patológicos específicos, como p.e. inflamación, enfermedades autoinmunes o canalopatías; mientras que la palabra “lesión”, se refiere a un daño macro o microscópicamente identificable (Gómez-Barrios 2007; Treede 2008)

Así, el dolor neuropático, es un síndrome doloroso crónico, en el cual el mecanismo generador del dolor se halla en cualquier sitio a lo largo del recorrido de las vías nociceptivas, sin estimular inicialmente a los nociceptores, a diferencia de lo que sucede en el dolor nociceptivo o fisiológico y por tanto el DN es una enfermedad neurológica (Hernández 2006).

Diagnóstico del dolor neuropático: se hace con base en:

  • La descripción que hace el paciente del dolor y de otros síntomas clínicos subjetivos. A pesar de la diversidad de los procesos fisiopatológicos y de la etiología subyacente, los pacientes con DN presentan similitud en los cuadros clínicos (p.e. dolor quemante, punzante, electrizante, lancinante).
  • La evaluación de los signos clínicos objetivos de disfunción del nervio con el examen clínico o con pruebas de la función nerviosa hechas en el laboratorio.
  • La respuesta positiva a un ensayo con medicamentos bien establecidos para el manejo del dolor neuropático.

Para abordar al paciente, el análisis se enfoca en las características clínicas y debe determinar la afectación del sistema somatosensorial, los déficits neurológicos, las comorbilidades sobre el sistema límbico y la cognición y finalmente, el impacto general sobre la salud y la calidad de vida.

Anamnesis: debe aportar datos generales para el abordaje del paciente como: edad, género, religión, ocupación, pasatiempos, sitio de residencia, correo electrónico. Se deben registrar los antecedentes patológicos personales y familiares, historia de alergias a medicamentos, historia de hábitos y conductas adictivas, al igual que una revisión sistemática de los síntomas generales.

  • Es fundamental hacer una valoración descriptiva del DN (p.e. interrogar sobre disestesias) y obtener la localización neuroanatómica delimitando en un dibujo esquemático pre-establecido el área del dolor que refiere el paciente y describiendo sus características (ver Figura 1 y Tabla 1).

  • Establecer la existencia de déficits neurológicos asociados, sensitivos (disminución de las diferentes modalidades táctiles), motores (disminución de la fuerza, su distribución y limitación funcional) y autonómicos (cambios tróficos en la piel, hipotensión ortostática, alteraciones gastrointestinales, etc.).

  • Determinar la presencia de comorbilidades: p.e. síntomas depresivos, ideación o intento suicida, ansiedad, agitación psicomotora, alucinaciones, delirios, trastornos psicosomáticos y trastornos del sueño.

  • Examinar las funciones cerebrales superiores: esto se hace evaluando la atención (¿se distrae con facilidad?); memoria (¿olvidos frecuentes y progresivos?); funciones ejecutivas (¿alteración en las secuencias de actuación?, ¿alteración en la planificación?, ¿lentitud para elaborar respuestas?) y otras que el médico considere necesarias.

  • Finalmente, hay que evaluar el impacto general del dolor en el área social (p.e. aislamiento, deterioro de relaciones interpersonales), en el área laboral (p.e. ausentismo, pérdida de la productividad), en el área económica (p.e. ¿cuál es el costo mensual de la terapia? ¿quién financia la terapia?) y en el área espiritual, pues para algunas religiones el dolor es visto como purificante, mientras que desde otra perspectiva el dolor puede ser percibido como un elemento que hace la vida amarga o insufrible.

Un cuestionario sencillo para evaluar calidad de vida de los pacientes es el SF-36 y está disponible en español (Alonso 1995).

Examen físico: comienza con la inspección general y la observación de la facie que usualmente es dolorosa; de la marcha y las posturas antálgicas; evaluación de la amplitud de los movimientos articulares, con cuantificación del grado de limitación y búsqueda de signos vasomotores. Determinar la fuerza y la sensibilidad general.

Examen neurológico: es un examen extenso que puede demandar mucho tiempo. No obstante, en estos pacientes debe estar orientado al dolor. El examen se debe iniciar por zonas no dolorosas, pues examinar primero la zona dolorosa incomoda al paciente y dificulta la exploración completa. El examen debe ser simétrico y comparativo. Se deben dibujar mapas sensoriales del dolor. Se pueden usar mapas de dermatomas, debe alentarse al paciente para que señale la zona en la que ubica el dolor. (ver Figura 1)

Por otro lado, se deben explorar los reflejos normales y los patológicos y determinar la presencia de anormalidades de la sensibilidad como alodinia, hiperpatía, hiperalgesia, hiperestesia, disestesia, zonas de hipoestesia o anestesia que se deben dibujar en el mapa corporal y signos especiales como Tinel, Laségue, Babinski y Lhermitte (Considerando los recientes ajustes de taxonomía de la IASP se recomienda revisar el Anexo 3, Glosario).

Investigación paraclínica y exámenes complementarios: es importante destacar que no existen pruebas específicas para el diagnóstico del dolor neuropático, dicho diagnóstico es eminentemente clínico, de allí la importancia de conocer la fisiopatología y las características del dolor neuropático.

Los exámenes especiales deben ordenarse solo para confirmar el diagnóstico y bajo la supervisión del médico especialista. El médico general debe solicitar las pruebas y exámenes necesarios para confirmar los diagnósticos que están dentro de su campo de atención. Los exámenes básicos de laboratorio son: hemograma, glucemia, TSH, VSG, VDRL, VIH. Los exámenes especiales son: electromiografia, velocidad de conducción nerviosa, tomografía axial, resonancia magnética, biopsias de nervio y piel, que deberán solicitarse luego de evaluar cuidadosamente su utilidad y costo.

Considerando la falta de una herramienta diagnóstica específica para el dolor neuropático, la IASP propone un sistema de graduación del diagnóstico en función del grado de certeza, así: definitivo, probable y posible:

Posible: es solo una hipótesis de trabajo, que no excluye el dolor neuropático.

Probable y definitivo: son grados que requieren de evidencia derivada de un examen neurológico. Este sistema de clasificación luce muy útil para propósitos clínicos e investigativos (Treede 2008) (Diagrama 1).

04. Señales de alarma EN DOLOR NEUROPÁTICO

Banderas rojas: son los signos y síntomas que alertan sobre la necesidad de una evaluación prioritaria para descartar condiciones médicas serias. Se recomienda que en estos casos, el paciente sea manejado por un especialista.

Antecedentes que son causa de alarma: es importante determinar si estos hallazgos se correlacionan con alguna anormalidad en el examen neurológico:

  • Historia personal de cáncer
  • Infección en los últimos 3 meses
  • Terapia con anticoagulantes o existencia de discrasias sanguíneas, uso de inmunosupresores (p.e. corticoides)
  • Historia de enfermedad metabólica ósea
  • Pérdida significativa de peso en los últimos 6 meses por causa no aclarada
  • Pérdida auditiva, tinnitus o inestabilidad postural.

Elementos de alarma en la historia actual:

  • Síntomas neurológicos focales o progresivos
  • Dolor que empeora en la noche y no cede con cambios de posición
  • Trastornos de la marcha, de causa inexplicada
  • DN asociado con: poliartralgia, disautonomía, cardiopatía
  • Sudoración nocturna
  • Diabetes mellitus con mal control metabólico (hiperglicemia > 200 preprandial o HbA1c mayor de 8%, a pesar del tratamiento)
  • Múltiples consultas y terapias previas para el dolor no exitosas
  • Intento o sospecha de tentativa suicida.

Elementos de alarma en el examen físico:

  • Fiebre
  • Masa abdominal pulsátil
  • Déficit neurológico objetivable
  • Cambios tróficos en el área de dolor
  • Signos de deficiencia nutricional
  • Dolor que aumenta con la maniobra de Valsalva
  • Pérdida del control esfinteriano
  • Laségue positivo
  • Fractura patológica asociada con dolor neuropático.

Casos especiales:

  • Neuropatía por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
  • Dolor mixto (cáncer, síndrome de dolor regional complejo)
  • Neuropatía asociada con fármacos: quimioterapia, metotrexate, etc.
  • DN en niños
  • Alcoholismo
  • Uso de drogas recreativas.

Banderas amarillas: alertan sobre la presencia de un componente psicosocial importante o sobre discapacidad laboral, que son indicadores de mal pronóstico para la terapia, por lo tanto, se sugiere consultar con un especialista en manejo del dolor.

  • Síntomas depresivos: usar instrumentos ya validados en español y que son de fácil aplicación, p.e. el Cuestionario de Depresión de Beck (Ruiz 2001, Dennis 2004). También puede ser útil la Escala de Hamilton (Dal-Ré 2004)
  • Enfermedad profesional con alta sospecha de ganancia secundaria
  • Antecedente de depresión mayor o de enfermedad psiquiátrica
  • Inconsistencia entre la queja dolorosa y el examen físico. Sin embargo tenga en cuenta que en algunos pacientes con DN el examen físico es normal
  • Abuso previo de opioides y/o drogas recreativas.

05. MANEJO NO FARMACOLÓGICO

La experiencia dolorosa del paciente está influenciada por factores psicológicos y sociales que pueden modular la sensación subjetiva del dolor. Por lo tanto, para lograr éxito en el manejo de los pacientes con DN, deben combinarse terapias farmacológicas y no farmacológicas dirigidas a prevenir o revertir secuelas físicas, sociales y psicológicas. En general, la evidencia para estas recomendaciones es de nivel III o IV. La primera recomendación, es hacer una evaluación psicosocial desde el primer nivel de atención. Se debe contemplar un manejo interdisciplinario desde el principio del tratamiento y evaluar la posibilidad de un programa de rehabilitación física desde el primer nivel de atención, si la patología de base lo amerita. Por lo tanto, es fundamental realizar un diagnóstico apropiado (Campbell 2006b).

Procedimientos invasivos: algunas técnicas intervencionistas han demostrado eficacia en el dolor neuropático, pero un examen detallado de este tópico está fuera del alcance de estas guías. Los médicos deben considerar el beneficio potencial de las terapias intervencionistas en todos los casos de DN pero, en particular, cuando el dolor se presenta con una distribución anatómica precisa (p.e. neuralgia del trigémino), en los síndromes de dolor regional, en el dolor asociado con disfunción del sistema nervioso autónomo y en el dolor refractario a tratamientos farmacológicos. Por lo tanto, hay que determinar criterios que definan el “fracaso terapéutico” para considerar la posibilidad de un tratamiento invasivo, el cual debe ser orientado por el especialista en manejo del dolor (Guevara 2006, Moulin 2007).

Terapias complementarias: aunque se usan ampliamente en la práctica, existe muy poca evidencia científica que sustente su empleo, el médico está obligado a informar al paciente sobre este hecho. Su empleo, o la recomendación de su uso, requieren mucha prudencia y ética.

  • Acupuntura: puede ser útil como complemento del tratamiento farmacológico y como parte del tratamiento multimodal, siempre y cuando se cuente con recurso humano calificado y con el acuerdo del paciente.

  • Ácido tiótico (ácido alfa lipóico) y citidin-monofosfato de uridina. Estos dos productos, están disponibles en algunos países latinoamericanos, son considerados como complementarios en el manejo de la neuropatía diabética dolorosa (Ziegler 2004, Tang 2007).

  • Terapia herbal (fitoterapia). Carece de suficiente evidencia.

Este tipo de tratamientos quedan a criterio del médico tratante, quien debe integrar en su práctica el entorno sociocultural.

06. MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

El manejo de pacientes con DN es complejo y la respuesta a los tratamientos existentes es frecuentemente inadecuada. Incluso, con medicamentos bien establecidos para el manejo del dolor neuropático, la eficacia es imprevisible, la dosificación puede ser complicada, el inicio del efecto analgésico es lento y los efectos secundarios pueden ser intolerables (Dworkin 2007).

La literatura europea y norteamericana aporta guías, algoritmos de tratamiento y recomendaciones, para el manejo y tratamiento del DN (Finnerup 2005, Attal 2006, Dworkin 2007; Moulin 2007). Sin embargo, en América Latina, la prescripción y la disponibilidad de medicamentos y de recursos, están supeditadas por regulaciones de las entidades de salud, que aprueban en forma muy restringida la inclusión de medicamentos y equipos. Así, por ejemplo el uso de analgésicos opioides en nuestra subregión, es dramáticamente bajo debido, a las limitaciones en la disponibilidad, la accesibilidad y a los sistemas regulatorios excesivos que dificultan su comercialización y prescripción (Pain & Policy Studies Group 2008).

Por otra parte, son escasos en la literatura los estudios con terapia multimodal (Codd 2007, Gilron 2005 a,b, Zepeda 2001) o secuencial (Smith 2007), lo cual no significa que en la práctica médica, estas modalidades de tratamiento no posean beneficios para el paciente.

La propuesta central de las presentes guías refleja la importancia de la terapia multimodal, que aborda distintos blancos terapéuticos, para así alcanzar mayores posibilidades de éxito (ver Figura 1). Las recomendaciones del Consenso, se basan en la evidencia científica existente en la literatura y toman en consideración la disponibilidad y accesibilidad de las alternativas terapéuticas en América Latina. Consecuentemente, estas guías de tratamiento deben ser aplicadas con flexibilidad, evitando pautas rígidas de tratamiento y de esta forma poder individualizar la terapia.

Esquema general para el tratamiento del dolor neuropático

Los medicamentos se clasifican en grupos no rígidos, denominados A, B, C, D y se organizan en función de la eficacia para cada cuadro neuropático en particular. La figura 2 refleja un enfoque que privilegia el tratamiento combinado (multimodal), desde el inicio pueden utilizarse diferentes asociaciones dependiendo de la disponibilidad/accesibilidad y tolerabilidad de los medicamentos y de la evolución del tratamiento.

Para visualizar haga clic en la imagen

  • Los grupos terapéuticos muestran, en orden descendente, la preferencia tomando en cuenta criterios de eficacia, de seguridad y la experiencia clínica de los autores. Es una guía general que tiene en cuenta la escasa disponibilidad de recursos en la mayoría de nuestros hospitales y las limitaciones de los formularios nacionales que ofrecen listas restringidas de medicamentos.

  • La selección de los analgésicos debe ser individualizada, considerando los efectos benéficos, los efectos potenciales sobre las comorbilidades, los efectos colaterales o deletéreos y la rapidez de acción para los casos en los cuales es imperativo el alivio rápido del dolor.

  • En la mayoría de los casos para la terapia inicial, se deben preferir los medicamentos del Grupo A. En caso de una respuesta insatisfactoria, con monoterapia o terapia combinada con medicamentos del grupo A se recomienda reemplazar o combinar con medicamentos de los Grupos B, C ó D. Naturalmente, existen circunstancias en las cuales la elección inicial puede estar en otro grupo diferente del grupo A, dependiendo del paciente y de la enfermedad. Es el caso de la neuralgia del trigémino, donde la primera elección es la carbamazepina, un medicamento del Grupo D. Otro ejemplo es el del tramadol y los analgésicos opioides (p.e. oxicodona, buprenorfina) que están en el Grupo B (solos o en combinación con otros agentes), pero pueden ser considerados como primera línea en diversas circunstancias; p.e. cuando el dolor es muy severo, cuando se requiere alivio rápido del dolor, cuando el origen del dolor es de causa maligna, como complemento de la terapia de base durante la fase de titulación, esto en razón que la titulación de un antidepresivo o un antiepiléptico es muy lenta y el paciente requiere un rápido alivio del dolor. Una vez logrado el alivio del dolor y lograda la dosis adecuada del coadyuvante, el opioide se puede retirar lentamente.

  • Se recomienda la combinación de medicamentos, pues en la mayoría de circunstancias la monoterapia no es suficiente. El tratamiento del dolor enfocado en diversos blancos terapéuticos, desde el inicio del tratamiento, puede ayudar a disminuir los efectos deletéreos ocasionados por los fenómenos de sensibilización periférica o central. Estas guías remarcan la posibilidad de combinar medicamentos de diferentes grupos y categorías, atendiendo las posibles interacciones benéficas, pero teniendo también en cuenta las interacciones potencialmente nocivas y atendiendo siempre las condiciones particulares de cada paciente (ver Anexo 4: tabla de interacciones y precauciones).

  • La terapia combinada puede proporcionar una analgesia más rápida y más eficaz gracias a la asociación de un medicamento de liberación inmediata y acción rápida (p.e. un opioide del Grupo B) con un antidepresivo tricíclico del Grupo A que requiere de algunas semanas de tratamiento para alcanzar el beneficio máximo. Las ventajas potenciales de la terapia combinada deben sopesarse contra un posible incremento del costo y el riesgo de reducción de la adherencia con un régimen de tratamiento más complejo.

  • Las dosis de cada uno de los medicamentos propuestos se debe ajustar según las circunstancias particulares.

6.1 Recomendaciones generales antes de comenzar un tratamiento

El éxito de la terapia farmacológica en el dolor neuropático, como en otras áreas de la medicina, es el resultado del balance entre la eficacia terapéutica y los efectos secundarios. A continuación se formulan algunas recomendaciones para obtener un mayor grado de confianza del paciente y ganar adherencia al tratamiento:

  • Conocer las comorbilidades, para seleccionar los medicamentos y las dosis adecuadas y poder predecir efectos secundarios o interacciones potenciales entre los medicamentos que el paciente está recibiendo y los que se implementarán en la terapia del dolor.

  • Las comorbilidades del paciente determinarán los medicamentos a usar y el esquema posológico, veamos ejemplos:

    • El uso de gabapentina o pregabalina en pacientes con depuración de creatinina menor de 50 ml/min requerirá un ajuste en la dosis diaria recomendada

    • Los antidepresivos tricíclicos son clínica y económicamente razonables como agentes de primera elección en DN difuso en pacientes sin evidencia de enfermedad arterial coronaria (Smith 2007).

    • En caso de antecedente de enfermedad arterial coronaria, la opción será gabapentina.

    • Otro ejemplo, es el uso de antidepresivos tricíclicos para el manejo del DN en pacientes que están siendo tratados con inhibidores de la recaptación de serotonina (p.e. fluoxetina, venlafaxina). En este caso debido a las interacciones potenciales, una mejor opción es seleccionar un antidepresivo dual para tratar la depresión y el DN (Goldstein 2005).

  • Informar detalladamente al paciente sobre el plan terapéutico y los esquemas posológicos.

  • Instruir sobre el proceso de titulación y la importancia de la misma. La titulación puede requerir varias semanas para alcanzar la dosis efectiva. La aparición de actividad analgésica con algunos medicamentos (p.e. antidepresivos) puede apreciarse en la segunda semana de la terapia cuando la titulación es rápida, pero por lo general el efecto analgésico máximo es de aparición mas tardía. Igualmente con los anticonvulsivantes, el máximo alivio del dolor puede tomar de 4 a 8 semanas, una vez alcanzada la dosis máxima tolerada por el paciente.

  • Informar al paciente sobre la efectividad esperada del tratamiento y del tiempo requerido hasta la aparición del efecto analgésico, puesto que la disminución del dolor o de las sensaciones nociceptivas, no se logran de manera rápida en la mayoría de casos.

  • Explicar que la respuesta depende de las propiedades de cada fármaco y de las características idiosincrásicas de cada paciente. Solamente un 50%-60% de los pacientes logran un éxito terapéutico.

  • Informar sobre la necesidad y conveniencia de un manejo interdisciplinario de la enfermedad.

  • Conocer el costo de los medicamentos (p.e. costo de un mes de tratamiento) y la disponibilidad de los mismos en el mercado.

6.2 Manejo de las neuropatías localizadas (ver Figura 3)

En algunos casos los pacientes pueden localizar con claridad la zona del dolor o el área donde el dolor es más intenso (dolor localizado). A continuación algunos ejemplos clásicos en los cuales el DN puede ser bien localizado.

Para visualizar haga clic en la imagen

Neuralgia postherpética: la alodinia es una característica prominente de esta enfermedad, puede presentarse por la pérdida uniforme de la inervación de las fibras C en la epidermis (Weinberg 2007). Se han descrito mecanismos de hipersensibilización y desaferentación en el asta posterior medular, así como reducción de los procesos inhibidores periféricos mediados por fibras de gran tamaño (Gómez-Barrios 2007). Podría explicarse que la alodinia que presentan los pacientes, se debe a la pérdida de fibras C en las láminas I y II del asta posterior y a la migración de las sinapsis profundas de las fibras Aβ a zonas superficiales (Longas 2005).

Neuropatía diabética: la diabetes mellitus, además de las complicaciones vasculares que conlleva, puede causar una neuropatía en la cual los axones más largos de los nervios periféricos, son los más vulnerables, generando neuropatías simétricas y asimétricas o focales (Campbell 2006a). La polineuropatía sensorial distal, es la más frecuente de las neuropatías diabéticas, los pacientes presentan hipoestesia o parestesia en los dedos de los pies, después en los pies y finalmente en las piernas. Puede haber un compromiso motor distal mínimo con disminución vibratoria y pérdida del reflejo aquiliano, con alteración autonómica leve (Gómez-Barrios 2007). Estos pacientes reportan dolor continuo quemante, urente en los pies, que se incrementa con el roce de las sábanas o el calor, lo cual deteriora dramáticamente su calidad de vida (Prada 2006).

Otros cuadros de dolor neuropático localizado son: dolor postmastectomía, dolor postoracotomía, dolor por escaras, dolor de miembro fantasma, dolor del muñón, radiculopatías crónicas, neuropatía postraumática (síndrome de DN territorial), síndromes compresivos (p.e. túnel de carpo), neuralgia de Morton, neuropatía isquémica, lesión de plejos postirradiación, lesiones de plejos nerviosos causada por tumores (Baron 2006).

La analgesia tópica es la primera opción para los pacientes con DN localizado. Existe evidencia que sustenta el balance eficacia/seguridad de los analgésicos tópicos favorecido por la baja incidencia de efectos colaterales sistémicos (Smith 2007, Baron 2008, Hans 2008). El abordaje recomendado es la utilización de un esquema terapéutico multimodal, iniciando con terapia tópica y administrando en caso necesario y en forma de titulación, desipramina, nortriptilina o amitriptilina. Con base en la literatura disponible, la evidencia para el manejo local del DN localizado sugiere el uso del parche de lidocaína al 5%, y en menor grado la capsaicina y las formulaciones magistrales (ketamina, lidocaína y amitriptilina), con la combinación por vía oral de desipramina u otros antidepresivos tricíclicos (De Leon-Casasola 2007. Kun 2003, Lynch 2003, 2005a, 2005b).

DN postquirúrgico: estudios en dolor post-mastectomía y en dolor post-quirúrgico relacionado con cáncer, mostraron eficacia de amitriptilina (en una dosis de 25-100 mg/día) mejorando el dolor, el sueño y las actividades cotidianas. En un estudio pequeño dosis bajas de venlafaxina (37,5-75 mg/día) fueron efectivas para el dolor severo (Attal 2006).

La combinación de medicamentos para uso local con medicamentos orales es una alternativa eficaz que permite el manejo óptimo del paciente, especialmente al comienzo del tratamiento (Finnerup 2005, Dworkin 2007, Moulin 2007, Baron 2008).

6.3 Manejo de las neuropatías periféricas difusas

Las causas mas frecuentes de neuropatías periféricas difusas (generalizadas), son nutricionales y metabólicas (diabetes mellitus, alcoholismo, hipotiroidismo, deficiencias vitamínicas), farmacológicas por quimioterápicos (platinos, taxoides, vincristina), antirretrovirales, y otros fármacos (disulfiram, etambutol, isoniazida, nitrofurantoína, tiouracilo, cloramfenicol) o inmunológicas, infecciosas o postinfecciosas (polirradiculopatia inflamatoria crónica, enfermedad de Lyme / borreliosis, neuropatía por VIH).

Para visualizar haga clic en la imagen

Los tratamientos con eficacia bien establecida en polineuropatía dolorosa, con excepción de la polineuropatía asociada al VIH, son los antidepresivos tricíclicos (ADT), duloxetina, venlafaxina, los gabapentinoides, los opioides y el tramadol. Los ADT (imipramina y amitriptilina) en dosis adecuadas tienen la mayor eficacia, estimada con base en el NNT. Se recomiendan los ADT como primera línea de tratamiento (Finnerup 2005, Smith 2007).
Los medicamentos del Grupo C (duloxetina y venlafaxina) son de eficacia moderada, pero son más seguros y tienen menos contraindicaciones que los ADTs, por lo que se recomiendan como alternativa en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.

Los analgésicos opioides se recomiendan cuando el dolor es moderado o severo y se requiere un efecto analgésico rápido. Una opción beneficiosa son los parches de fentanilo o de buprenorfina; esta última molécula ha demostrado una importante actividad antihiperalgésica (Hans 2007, Rodriguez 2004). Del Grupo D, la lamotrigina tiene un nivel B de evidencia. Por otra parte, la carbamazepina tiene una evidencia de nivel IV.

La polineuropatía por VIH merece un manejo especial, ya que este tipo de neuropatía no responde a la mayoría de los medicamentos valorados hasta el momento. Solamente la lamotrigina se ha descrito como eficaz, sin embargo, los resultados son inconsistentes (Nivel B).

6.4 Manejo del DN central (ver Figura 5)

El DN central es el resultado de lesiones o enfermedad de la medula espinal o el cerebro. Por lo general es secundario a trauma, neoplasia, inflamación, vasculopatía o esclerosis múltiple. El DN central es frecuente en pacientes que han sufrido un evento cerebrovascular (síndrome post ECV) y en mielopatía por VIH.

Para visualizar haga clic en la imagen

Los ensayos con analgésicos en esta indicación son escasos y con poblaciones pequeñas. En base a estos resultados se sugieren estas recomendaciones generales:

  • ADTs para el dolor central post-ECV.

  • Gabapentinoides para el dolor por lesión de la médula espinal.

  • Canabinoides para el DN asociado con esclerosis múltiple (recomendación grado B), sin embargo una limitante para esta recomendación es la falta de estudios de seguimiento de largo plazo (Dworkin 2007).

6.5 Manejo del dolor mixto no oncológico

Un prototipo de este dolor es la lumbalgia crónica que puede tener características nociceptivas y neuropáticas, y puede ser causada por enfermedades de base como osteoartritis, osteoporosis, hernias discales o lesiones musculares. En algunos casos hay lesión nerviosa – p.e. atrapamiento o aplastamiento del nervio entre las vértebras – esto ocasionará neuropatía dolorosa. El DN lumbar puede ser sordo, quemante o punzante, cubriendo un área amplia, o puede estar localizado en un área. Usualmente la neuropatía no se reconoce fácilmente como causa de dolor en pacientes con lumbalgia (Freynhagen 2006), esto lleva a la selección tratamientos inefectivos, p.e. monoterapia prolongada con AINEs, antes de seleccionar una estrategia efectiva contra el dolor. El dolor mixto con componente neuropático ha sido poco estudiado, lo mismos sucede con el DN postquirúrgico (Rabah 2007), sin embargo estos síndromes parecen responder a la mayoría de los medicamentos actualmente utilizados en otras condiciones neuropáticas (p.e. ADTs, gabapentinoides, opioides). Las recomendaciones de manejo se basan generalmente en un número limitado de ECAs con muestras pequeñas.

Para visualizar haga clic en la imagen

El Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), es clasificado tambien como un dolor de tipo mixto. Dado que es una entidad clínica de difícil diagnóstico y tratamiento se recomienda que el manejo sea hecho por un especialista (Bolívar 2008).

6.6 Manejo del dolor mixto de origen oncológico

Entre las causas mas frecuentes de DN en el paciente oncológico destacan la neuropatía post-quimioterapia, la plejopatía tumoral y la plejopatía postradioterapia (Arbaiza 2007). De los diferentes tipos de dolor que se presentan en el paciente con cáncer, el DN implica un análisis especial, debido a su multicausalidad, la variedad en su presentación clínica y por lo difícil de su tratamiento. El DN debido a la infiltración por cáncer es más refractario al tratamiento farmacológico, probablemente por su condición progresiva (Attal 2006). Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos más efectivos; sin embargo, los efectos secundarios pueden limitar su uso. El tramadol es utilizado en el dolor nociceptivo (somático y visceral) y es también útil en DN debido a que parte de su mecanismo de acción es semejante al de los ADTs (Arbaiza 2007).

Para visualizar haga clic en la imagen


6.7 Manejo de la neuralgia del trigémino

En la neuralgia del trigémino, (probablemente el dolor más severo conocido), los pacientes presentan dolor agudo lancinante, profundo y suele tener una zona cutánea bien definida (zona gatillo), cuyo simple roce genera un ataque de dolor. La enfermedad se asocia con la distorsión mecánica (compresión) en la zona de entrada de la raíz del nervio al tallo cerebral. Se sugiere que la desmielinización ocurre por dicha compresión, generando eventos neurálgicos por estímulos tactiles en la zona cutánea y las descargas ectópicas que se producen en los axones desmielinizados son interpretadas como estímulos nocivos. A pesar que la neuralgia del trigémino es un dolor localizado, su tratamiento y curación siguen siendo un desafío (Gómez-Barrios, 2007).

Para visualizar haga clic en la imagen

Para su manejo se recomienda como medicamentos de primera elección la carbamazepina (200-1200 mg/día) (nivel A) u oxcarbazepina (600-1800 mg/día) (nivel B). La oxcarbazepina tiene una evidencia menos sólida, pero es más segura que la carbamazepina (Attal 2006; Dworkin 2007).

Otros medicamentos como el baclofeno y lamotrigina tienen un nivel de evidencia tipo C. Baclofeno o lamotrigina se proponen como terapia coadyuvante en pacientes refractarios a carbamazepina u oxcarbazepina, particularmente en pacientes que no pueden ser intervenidos o rehúsan la cirugía. En razón de que la neuralgia del trigémino es una enfermedad crónica, con períodos de remisión parcial o completa y recurrencias, los pacientes deben aprender a adaptar la dosificación según la frecuencia de los ataques.

En manejo de la neuralgia del trigémino no hay evidencia de que la terapia combinada tenga ventajas. En pacientes que no responden al tratamiento farmacológico, las intervenciones quirúrgicas son una alternativa a considerar (Attal 2006).

07. Seguimiento del paciente

Se sugiere programar la visita de seguimiento a las dos semanas. Esto con el objeto de garantizar un período suficiente para que la titulación permita alcanzar niveles estables del fármaco en sangre. Si el paciente no obtiene mejoría, indicarle que debe acudir, utilizando las vías de comunicación existentes (teléfono, correo electrónico), a una consulta extraordinaria.

Para hacer monitoreo adecuado del paciente, se deben utilizar los elementos de la anamnesis necesarios para un seguimiento cualitativo o cuantitativo. Como elemento de referencia se deben usar los datos consignados en la historia clínica inicial y el médico determinará las áreas que requieren seguimiento, sin realizar preguntas redundantes o exámenes innecesarios.

Datos mínimos para la historia de seguimiento

  • Edad
  • Inicio
  • Tiempo de evolución y curso de la enfermedad
  • Evolución de los síntomas principales
  • Factores modificantes
  • Antecedentes
  • Tratamientos para el dolor recibidos previamente.

Examen físico: además del examen general por aparatos y sistemas, se debe poner especial énfasis en:

  • Características del dolor
  • Examen de sensibilidad y trofismo
  • Alteraciones motoras
  • Comorbilidades.

Las herramientas y escalas usadas para el diagnóstico son igualmente útiles para hacer un seguimiento clínico metódico, ya que son de fácil uso, requieren poco tiempo y son vitales para evaluar la evolución del paciente. Se aplican según las necesidades y posibilidades clínicas. Un ejemplo es la adaptación de la escala DN4 que fue ideada originalmente para el diagnóstico del dolor neuropático, pero también puede ser utilizada como prueba evolutiva.

Si en el seguimiento se detecta que el paciente no mejora o su respuesta terapéutica no es satisfactoria, se debe solicitar consulta con un médico especialista en el manejo del dolor.

Herramientas clínicas de monitoreo: recomendamos la utilización de las siguientes pruebas׃ DN4, escala visual análoga para el dolor (EVA), escalas de seguimiento para las comorbilidades en dolor neuropático:

  • Escala visual análoga para el sueño
  • Escala de Hamilton para depresión
  • Escala de Hamilton para ansiedad.

Se recomienda que cuando el paciente sea enviado a consulta con un especialista en medicina del dolor, este profesional utilice a manera de lista de chequeo el Esquema Clínico Sintomático del DN ideado por el grupo de trabajo (ver tabla 2). Esta herramienta puede ayudar a valorar las características positivas y negativas de los síntomas y puede determinar la evolución del tratamiento y los ajustes requeridos en la terapéutica.

Para visualizar haga clic en la imagen

Cuando se requieran pruebas neurofisiológicas y neuroimágenes o cuando las pruebas bioquímicas estén francamente alteradas es el momento de transferir el paciente a un especialista en medicina de dolor.

Exámenes auxiliares o complementarios

  • Exámenes bioquímicos: glucosa, hemoglobina glicosilada, ácido úrico, cuadro hemático, plaquetas, electrolitos, VSG, PCR, pruebas de función hepática, BUN, creatinina, niveles séricos de anticonvulsivantes. Estas pruebas serán solicitadas de acuerdo a la etiología del DN y al esquema de tratamiento prescrito.

  • Pruebas neurofisiológicas: electroneurografía, electromiografia, microneurografía, potenciales somatosensoriales evocados, test cuantitativo de sensibilidad, test cuantitativo de reflejo axonal.

Cuando las pruebas bioquímicas, neurofisiológicas o de neuroimagenología estén alteradas o indiquen la necesidad de intervención, pueden significar una bandera roja. En este caso el paciente debe ser tratado por un especialista.

Monitoreo de efectos colaterales de los medicamentos: se propone la siguiente lista de reacciones adversas que deben ser evaluadas activamente en el seguimiento de los pacientes, ver tabla 3.

Los efectos adversos de algunos de los medicamentos empleados (p.e. sequedad oral causada por los antidepresivos o edema inducido por pregabalina), deben ser manejados por el médico tratante. Sin embargo, ante la complejidad o persistencia de los efectos adversos será preferible el manejo del paciente por el especialista respectivo: cardiólogo, nutricionista, etc.). Teniendo en consideración que el DN es de manejo multidisciplinario debe contarse con la colaboración de varios especialistas.

08. Conclusiones

  • Se identificaron cuatro documentos latinoamericanos publicados con recomendaciones de consenso sobre manejo clínico o enfoque farmacoeconómico del dolor neuropático. El grupo del Consenso recomienda amplia difusión de estos trabajos pues analizan en profundidad las caracteristicas propias del ejercicio médico y los recursos disponibles en los paises que los elaboraron.

  • Las condiciones del ejercicio médico en América Latina requieren de esquemas flexibles de manejo del DN que optimicen los recursos disponibles y exigen que los equipos de salud dispongan de recomendaciones prácticas y actualizadas para guiar el diagnóstico del DN, identificar señales de alarma (banderas rojas y amarillas) y establecer planes integrales de manejo y de seguimiento del paciente.

  • Las presentes guías remarcan la importancia del manejo no farmacológico y de la terapia farmacológica multimodal, la cual persigue el abordaje de distintos blancos terapéuticos y con ello, la disminución de las dosis, de los efectos adversos y así alcanzar mayores posibilidades de éxito terapéutico.

  • Desde el inicio de la terapia pueden utilizarse diferentes asociaciones dependiendo de la disponibilidad/accesibilidad y tolerabilidad de los medicamentos y de la respuesta al tratamiento.

  • La combinación de medicamentos de diferentes grupos, categorías y vías de administración, debe hacerse atendiendo las posibles interacciones benéficas, pero teniendo también en cuenta las interacciones potencialmente nocivas y atendiendo siempre las condiciones particulares de cada paciente.

AGRADECIMIENTOS Y DECLARACIONES DE CONFLICTO

A Grünenthal CSA, quien subvencionó la reunión de los integrantes del consenso (traslados, acomodación y alimentación). Ninguno de los integrantes recibió honorarios por su participación. El Dr. Juan Vicente Gómez-Barrios coordinó la labor del Comité Editorial encargado de la redacción de este documento.

Para visualizar haga clic en la imagen

Para visualizar haga clic en la imagen

Para visualizar haga clic en la imagen

Para visualizar haga clic en la imagen

Para visualizar haga clic en la imagen

09. BIBLIOGRAFÍA

  1. Aguilera J, Arizaga E, Carpio A, et al. Guías de práctica clínica del dolor neuropático (II). Rev Neurol 2005; 1-15;40(5):303-16.
  2. Alonso J. et al. Versión española del SF-36 Health Survey (Cuestionario de salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Med. Clin (Barcelona) 1995 (104): 771-776
  3. Arbaiza D, Vidal O. Tramadol in the treatment of neuropathic cancer pain: a double-blind, placebo-controlled study. Clin Drug Investig. 2007;27(1):75-83.
  4. Asociación Venezolana para el Estudio del Dolor (AVED). Consenso venezolano sobre dolor neuropático. AVED, 2008 200 p.
  5. Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P; EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006; 13(11):1153-69.
  6. Barbano RL, Herrmann DN, Hart-Gouleau S, Pennella-Vaughan J, Lodewick PA, Dworkin RH. Effectiveness, tolerability and QoL of the lidocaine patch in diabetic polyneuropathy. Arch Neurol 2004; 61: 91 -918.
  7. Baron R. Diagnosis and treatment of neuropathic pain. Dtsch Arztebl 2006; 103(41): A 2720 30.
  8. Baron R, Binder A, Koroschetz J, Serpell MG, I. Steigerwald I. Efficacy and tolerability of a 5% lidocaine-medicated plaster vs. pregabalin in patients with post-herpetic neuralgia and painful diabetic polyneuropathy: results from an interim analysis of a randomized, controlled trial. PW 228. Abstract. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008
  9. Bolívar M, Hernández L, Navas T, Parada L. Síndrome doloroso regional complejo (SDRC). Cap. 6. En: Consenso venezolano sobre dolor neuropático. Asociación Venezolana para el Estudio del Dolor. (AVED) 2008 p.127-156
  10. Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, Alchaar H, Gautron M, Masquelier E, et al. Development and validation of the neuropathic pain symptom inventory. Pain 2004;108:248-57.
  11. Campbell JN, Meyer JE. Mechanisms of neuropathic pain. Neuron 2006 a; 52(1):77-92.
  12. Campbell JN, Basbaum AI, Dray A, Dubner R, Dworkin RH,Sang CN, editors. Emerging strategies for the treatment of neuropathic pain. Seattle: IASP Press; 2006 b.
  13. Cepeda MS, Farrar JT. Economic evaluation of oral treatments for neuropathic pain. J Pain. 2006 Feb;7(2):119-28.
  14. Codd EE, Martinez RP, Molino L, Rogers KE, Stone DJ, Tallarida RJ. Tramadol and several anticonvulsants synergize in attenuating nerve injury-induced allodynia. Pain 2007 doi:10.1016/j.pain.2007.04.019
  15. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993; 52:259-285.
  16. Cruccu G, Anand P, Attal N, et al. Guidelines on neuropathic pain assessment. Eur J Neurol 2004; 11: 153–62.
  17. Dal-Ré R, A. Budia L, Ibarra N, Bobes J, Bulbena A, Ballesteros J. Evaluación psicométrica comparativa de las versiones en español de 6, 17 y 21 ítems de la Escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión. Med Cli, 2003 120 (18): 693-700.
  18. Davis M. What is new in neuropathic pain? Support Cancer Care 2007; 15(2): 221-224. de Leon-Casasola O. Multimodal approaches to the management of neuropathic pain: The role of topical analgesia. J Pain Sym Manag 2007; 33(3):356-364.
  19. De Leon-Casasola O. Multimodal approaches to the management of neuropathic pain: the role of topical analgesia. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 33 No. 3 March 2007
  20. Delorme C, Navez M, Legout V, Deleens R, Moyse D. Lidocaine patch: 5 years of clinical experience. PW 349. Abstract. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008
  21. Dennis P. Carmody DP, Lega L. Características psicométricas del Inventario de Depresión de Beck-II. Versión en Español. http://www.umdnj.edu/iscdweb/psicologiaconductual2004.pdf
  22. Dworkin R H, Backonja M, Rowbotham M C, et al. Advances in neuropathic pain. Arch Neurol 2003; 60:1524-1534.
  23. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain 2007; 132(3):237-51.
  24. Finnerup NB, Otto M, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118:289–305.
  25. Flórez S, Pedraza J. Cifuentes LF. Clinical experience with the lidocaine patch in a Latin American population. Abstract. PW 354. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008
  26. Freynhagen R, Baron R, Ulrich Gockel U, Tölle T. PAINDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Current Medical Research and Opinion. 2006; 22 (10) 1911–1920
  27. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, Weaver DF, Houlden RL. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med 2005a;(352):1324-34.
  28. Gilron I, Max MB. Combination pharmacotherapy for neuropathic pain: current evidence and future directions. Expert Rev Neurother 2005b; 5(6):823-30.
  29. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, Lee TC, Lyengar S. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain. 2005; 116(1-2):109-18.
  30. Gómez-Barrios JV. Dolor neuropático localizado: del origen al diagnóstico. Rev Iberoamerican Dolor. 2007; 2 (4):18-23. En, www.revistaiberoamericanadedolor.org
  31. Guevara-López U, Covarrubias-Gómez A, García-Ramos G, Hernández-Jiménez S; Grupo de Consenso para el Manejo del Dolor Neuropático. [Practice guidelines for neuropathic pain management]. Rev Invest Clin. 2006; 58(2):126-38.
  32. Hans G, Baron R, A. Binder A. Boesl I. Long-term efficacy and tolerability of a 5% lidocaine-medicated plaster for the topical treatment of post-herpetic neuralgia: results of a long-term study. Abstract. PW 226. World Congress on Pain.Glasgow. August 17-22 2008
  33. Hans G. Buprenorphine: a review of its role in neuropathic pain. J Opioid Manag 2007; 3(4):195-206.
  34. Hernández JJ y Moreno C. Dolor neuropático, la gran incógnita. En: Dolor neuropático: fisiopatología, diagnóstico y manejo. Editores: Hernández JJ y Moreno C. Editorial Universidad del Rosario. Colombia 2006; pp. 20-31.
  35. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of herpes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ 2003; 326:748–50.
  36. Kalso E, Tasmuth T, Neuvonen PJ. Amitriptyline effectively relieves neuropathic pain following treatment of breast cancer. Pain 1996; 64: 293–302
  37. Kang L, Jun HW. Formulation and efficacy studies of new topical anesthetic creams. Drug Dev Ind Pharm 2003;29:505-12
  38. Lai J, Porreca F, Hunter JC, Gold MS. Voltage-gated odium channels and hyperalgesia. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2004; 44:371-397.
  39. Lockhart E. Topical combination of amitriptyline and ketamine for post herpetic neuralgia [abstract].Poster presentation, American Pain Society. Annual Meeting, Vancouver, BC Canada, 2004. http://www.ampainsoc.org/db2/abstract/view 2185#893.
  40. Longás J, Girón JA, Martínez-Ubieto J, et. al. Lidocaína endovenosa como coadyuvante en el tratamiento inicial de la neuralgia postherpética. Bases fisiopatológicas del uso de anestésicos locales en el tratamiento del dolor neuropático. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12:485-90.
  41. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J. A pilot study examining topical amitriptyline, ketamine, and a combination of both in the treatment of neuropathic pain. Clin J Pain 2003; 19(5):323e328.
  42. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ. Topical amitriptyline and ketamine in neuropathic pain syndromes: an open-label study. J Pain. 2005a; 6(10):644-9.
  43. Lynch ME, Clark AJ, Sawynok J, Sullivan MJ. Topical 2% amitriptyline and 1% ketamine in neuropathic pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Anesthesiology. 2005b; 103(1):140-6.
  44. McDermott AM, Tölle TR, Rowbotham DJ, Schaefer CP, Dukes EM: The burden of neuropathic pain: results from a cross-sectional survey. Eur J Pain 2006; 10(2): 127-35.
  45. Mendis V, Farrar S. Assessing efficacy of the lidocaine 5% plaster for localised chronic neuropathic pain: results from a UK hospital based retrospective audit. PW 349. Abstract. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008
  46. Mercadante S, Arcuri E, Tirelli W, et al. Amitriptyline in neuropathic cancer pain in patients on morphine therapy: a randomized placebo-controlled, double-blind crossover study. Tumori 2002; 88: 239–242.
  47. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. 2nd ed. IASP Press 1994; Seattle pp. 209-214.
  48. Moulin DE, Clark AJ, Gilron I, et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain-consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 2007; 12(1):13-21.
  49. Pain & Policy Studies Group. University of Wisconsin. WHO Collaborating Center. Descripción de la disponibilidad de opioides en América Latina. Rev. Iberoamericana del Dolor N° 1, 2008. http://www.revistaiberoamericanadedolor.org/
  50. Prada DM, Moreno C, Carreño JN. Neuropatía diabética dolorosa. En: Dolor Neuropático: fisiopatología, diagnóstico y manejo. Editores: Hernández JJ y Moreno C. Universidad del Rosario. Colombia. 2006; pp. 84-97.
  51. Rabah E. Dolor crónico como resultado adverso de la cirugía. I Parte: amputación de extremidades, cirugía torácica y cirugía de la mama. Rev. Iberoamericana del Dolor 2007 N°2 p 16-22
  52. Rabah E. Dolor crónico como resultado adverso de la cirugía. II Parte: colecistectomía y hernioplastía inguinal. Rev. Iberoamericana del Dolor 2007 N°3, 2007 p 20-25
  53. Rehm S, Binder A, Boesl I, R. Baron R. A new topical lidocaine-medicated plaster for post-herpetic neuralgia: results of a multi-national, double-blind, placebo-controlled efficacy and safety trial. Abstract. PW 225. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008
  54. Rodríguez MJ. Buprenorfina transdérmica en el tratamiento del dolor neuropático. Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: Sup.V, 11-21.
  55. Ruiz F, Carrasco ML. El dolor neuropático en la consulta médica en América Latina: resultado de una encuesta en cinco países. Rev Iberoamerican Dolor 2008; Aceptado para su publicación. En, www.revistaiberoamericanadedolor.org
  56. Ruiz TE. Estandarización de la escala de Beck para medir trastornos depresivos en mujeres menopáusicas de la población mexicana que acude al Centro Nacional de Rehabilitación-Ortopedia. Rev Mex Med Física Rehab 2001; 13: 9-13.
  57. Schattschneider J, Baron R, Binder A, Wasner G, Steigerwald I. A comparison of quality of life and safety outcomes from a randomized, controlled trial of a topical lidocaine-medicated plaster versus pregabalin for patients with post-herpetic neuralgia and painful diabetic polineuropathy. Abstract. PW 185. World Congress on Pain. Glasgow. August 17-22 2008
  58. Smith K, Roberts M. Sequential medication strategies for postherpetic neuralgia: A cost-effectiveness analysis. J Pain 2007; 8(5): 396-404.
  59. Tang J, Wingerchuk DM, Crum BA, Rubin DI, Demaerschalk BM. Alpha-lipoic acid may improve symptomatic diabetic polyneuropathy. Neurologist 2007; 13(3):164-7.
  60. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G, Dostrovsky JO, Griffin JW, Hansson P, Hughes R, Nurmikko T, Serra J. Neuropathic pain. Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology. 2008; 70(18):1630-5.
  61. Vadalouca A, Siafaka I, Argyra E, Vrachnou E, and Moka E. Therapeutic management of chronic neuropathic pain an examination of pharmacologic treatment. Ann NY Acad Sci 2006; 1088:164–186.
  62. Weinberg JM. Herpes zoster: epidemiology, natural history, and common complications. J Am Acad Dermatol 2007; 57(6 Suppl):S130-35.
  63. Zepeda-Vázquez, TC, Hernández-Santos JR, Tenopala-Villegas S. Manejo del dolor neuropático en el paciente diabético con tramadol vía oral comparado con la administración del mismo asociado a la amitriptilina y gabapentina. Rev Mex Anest 2001; 24: 84-87.
  64. Ziegler D, Nowak H, Kempler P, Vargha P, Low PA. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a meta-analysis. Diabet Med. 2004 Feb;21(2):114-21.