Tratamiento del dolor neuropático: perspectiva farmacoeconómica

N. Lino, M. Vallejo

1. Introducción

En la sección de modelamiento matemático de sistemas clínicos de la Escuela de Medicina en la Universidad de Pittsburgh examinaron el balance entre costo y efectividad de las estrategias de tratamiento recomendadas para el manejo del dolor neuropático periférico, usando como ejemplo la neuralgia postherpética (NPH) (Smith 2007). El análisis se fundamentó en un modelo farmacoeconómico que sintetiza datos de costos de manejo del dolor, costos del manejo de los efectos adversos y efectividad de las terapias empleadas. Se encontró que el algoritmo de tratamiento propuesto por Finnerup (ver Figura 1) es razonable desde la óptica económica.

2. Algoritmo para el manejo del dolor neuropático

Para aliviar el dolor neuropático periférico se recomiendan varios medicamentos de diferentes clases terapéuticas: antidepresivos tricíclicos (ADT), antidepresivos inhibidores de la recaptación de adrenalina y serotonina (IRSN), analgésicos opioides (p.e. oxicodona, buprenorfina), tramadol, gabapentinoides (gabapentina, pregabalina), lidocaína en parche, etc. En la práctica clínica es frecuente la combinación de los medicamentos citados y también su empleo secuencial en razón de falla terapéutica o debido a efectos adversos intolerables (ver Figura 3). Para el proceso de selección de estos medicamentos se han sugerido varios algoritmos, pero no es claro el balance de costo/efectividad del manejo secuencial.

En el trabajo analizado (Smith 2007) se usó un “modelo farmacoeconómico de decisión” para estimar el balance costo/efectividad del algoritmo propuesto por Finnerup en la revista Pain en el 2005, comparado con otras estrategias secuenciales de medicamentos, en pacientes aquejados de NPH. Para elaborar el modelo matemático se emplearon datos provenientes de la literatura publicada con los medicamentos más usados y validados para el alivio de la NPH, que describen tanto la eficacia, como el manejo farmacológico de los eventos secundarios. Se modelaron datos de pacientes con y sin enfermedad arterial coronaria, que a su vez fueron separados en dos grupos según la presencia de dolor localizado o de dolor difuso. El cambio de un medicamento por otro en el tratamiento secuencial es el resultado de un alivio inadecuado o de intolerancia a los efectos secundarios (Ver Figura 3). Se condujeron análisis probabilísticos, para estimar la preferencia de cada medicamento en el tratamiento secuencial. Los resultados se muestran en la Tabla 2.

3. Notas para la práctica clínica

• La lidocaína es la primera elección en pacientes con dolor neuropático localizado.
• La gabapentina y los antidepresivos tricíclicos son clínica y económicamente razonables como agentes de primera elección en casos de dolor neuropático difuso, en pacientes sin evidencia de enfermedad arterial coronaria.
• La gabapentina es la elección en pacientes en los cuales están contraindicados los antidepresivos tricíclicos, como es el caso de pacientes con enfermedad coronaria.
• Los opioides y el tramadol son económicamente razonables como segundo paso después que los analgésicos de primera línea no han demostrado éxito en el control del dolor o presentan efectos adversos intolerables.
• En pacientes sin enfermedad coronaria, la presencia de eventos secundarios severos producidos por los antidepresivos tricíclicos, puede justificar iniciar el tratamiento con gabapentina.
• En pacientes sin enfermedad coronaria, no se observó incremento en el riesgo si la dosis de antidepresivos tricíclicos era menor de 100 mg de amitriptilina y no hubo diferencias estadísticamente significativas en pacientes mayores de 65 años. Es decir, los antidepresivos triciclicos, para el manejo del dolor neuropático, se deben usar en dosis bajas, de esta manera son bien tolerados en población joven o en adultos mayores.
• Se sugiere entonces, en forma prudente y práctica, que la dosis diaria de antidepresivos tricíclicos no sobrepase los 100 mg. Si esta dosis es inefectiva se debe descontinuar el tratamiento y cambiar a otros agentes.
• Los nuevos antidepresivos tricíclicos son más seguros que la amitriptilina, igual que la nueva clase de antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotonina y noradrenalina (IRSN), pero todavía falta más experiencia con estos productos.
• Los parches tópicos de lidocaína al 5%, presentan un balance adecuado de costo/efectividad muy ligado al bajo porcentaje de eventos secundarios sistémicos, a la rapidez para lograr alivio del dolor y a una gran aceptación por parte del paciente.

4. Conclusiones

• Los dos criterios básicos que orientan la selección de medicamentos para el manejo del dolor neuropático periférico son: (a) la diferenciación entre dolor neuropático localizado o difuso y (b) el antecedente de enfermedad arterial coronaria.
• Usando la información disponible, los antidepresivos tricíclicos o la gabapentina son la primera o segunda elección desde el punto de vista económico y clínico, para el dolor neuropático difuso en pacientes sin enfermedad coronaria arterial.
• La gabapentina es la primera elección para los pacientes con dolor neuropático difuso, con enfermedad coronaria.
• La lidocaína tópica es la primera elección en pacientes con dolor localizado.

Bibliografía

1. Barzallo C, Vallejo M. Una nueva definición del dolor neuropático y un nuevo enfoque para guiar su diagnóstico. Rev. Iberoamericana del Dolor 2008, 3(1): 52-56 http://www.revistaiberoamericanadedolor.org/educacion.html
2. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain 118:289-305, 2005
3. Gómez-Barrios JV. Dolor neuropático localizado: del origen al diagnóstico. Rev. Iberoamericana del Dolor 2007, 2(4): 18-23 http://www.revistaiberoamericanadedolor.org/RIDcuatro.html
4. Smith K and Roberts M. Sequential medication strategies for postherpetic neuralgia: A cost-effectiveness analysis. The Journal of Pain, Vol 8, No 5 (May), 2007: pp 396-404.