Vol 3. Núm. 2 - Educación

Una nueva definición del dolor neuropático y un nuevo enfoque para guiar su diagnóstico

C. Barzallo, M. Vallejo

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Se comenta y se propone en esta sección, el estudio de un documento generado por el NeuPSIG de la IASP, que es de vital importancia para avanzar en la comprensión y el diagnóstico del dolor neuropático (Treede 2007). Al final se presenta una clasificación etiológica del dolor neuropático propuesta por el profesor Ralph Barón (2006)que enfatiza en la necesidad de diferenciar si el dolor es focalizado o generalizado, para que el tratamiento se haga en forma diferenciada, usando manejo analgésico tópico cuando los síntomas son localizados.

1. Redefinición del dolor neuropático (DN)

El dolor es el resultado de la activación de nociceptores aferentes por un estímulo que lesiona el tejido de una forma real o potencial, pero que también puede generarse por actividad del sistema nervioso, sin que sea necesaria la estimulación de las terminaciones sensoriales periféricas. Por tal razón la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), propuso hace 15 años, una definición del dolor neuropático, como “dolor iniciado o causado por una lesión primaria o por disfunción del sistema nervioso”. Si bien esta definición es útil para diferenciar dolor nociceptivo y dolor neuropático, es poco precisa y se presta para confusiones.

Dado que la sensibilidad del sistema nociceptivo es tambien modulada desde el SNC (ej. sensibilización central), es difícil distinguir la “disfunción neuropática” de la neuroplasticidad fisiológica. Se desarrolló entonces una definición más precisa, producto del trabajo de un grupo de algesiólogos y neurólogos: “dolor neuropático es el que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial”.

Esta nueva definición encaja bien en la nosología de las enfermedades neurológicas. La referencia relativa al “sistema somatosensorial” se deriva de la amplia gama de condiciones que cursan con dolor neuropático que van desde la neuropatía dolorosa hasta el dolor central post-infarto.

Procedimiento. Se revisó la definición del dolor neuropático, a la luz de los debates publicados desde 1994. Varios especialistas en neurología, neurociencias, neuropsicólogos clínicos y neurocirujanos establecieron un grupo de estudio, en colaboración con el Grupo de Interés en Dolor Neuropático (NeuPSIG) de la IASP. A través de reuniones presenciales y mensajes electrónicos, los miembros del grupo revisaron documentos relativos a la definición y sistemas de clasificación para dolor neuropático, comparativamente con el dolor nociceptivo.

En la nueva definición el término “enfermedad” reemplaza al término “disfunción”, el cual es confuso y no expresa explícitamente el concepto de enfermedad y además puede ser erróneamente interpretado, pues se puede confundir con la plasticidad normal del sistema nociceptivo. En contraste, el término “enfermedad” se refiere a procesos patológicos claramente identificables p.e. inflamación, condiciones autoinmunes o patologías de los canales, mientras que la palabra “lesión” se refiere a daños identificables macro o microscópicamente.

La restricción en la definición al “sistema somatosensorial” es necesaria, porque la enfermedad y las lesiones en otras partes del sistema nervioso, causan otros tipos de dolor que no deben ser confundidos con dolor neuropático, este es el caso p.e. del dolor asociado con espasticidad y rigidez, que es mediado por la activación de los aferentes nociceptivos desde los músculos.

Estos dos cambios, con respecto a la definición antigua, reflejan el concepto de dolor neuropático como un “proceso somatosensorial aberrante” que va más allá de la plasticidad normal del sistema nociceptivo.

2. Un nuevo enfoque para guiar el diagnóstico del DN

Sistema de graduación del dolor neuropático

Este mismo grupo de expertos propone un sistema de valoración basado en el nivel de certeza sobre la presencia o ausencia de dolor neuropático en un paciente (ver tabla 1 y gráfica 1). El calificativo “posible” indica que la presencia de DN no ha sido plenamente establecida y que se debe recabar información adicional, inmediatamente o durante el seguimiento del paciente. Si un paciente no cumple con los criterios para ser asignado a alguno de estos tres niveles, se considera que no tiene dolor neuropático.

3. Mensajes básicos

Se propone una definición de dolor neuropático más precisa y un nuevo algoritmo diagnóstico, usando un sistema sencillo de grados de certeza, que posibilita evaluar pacientes con diferentes tipos de dolor, ayudando a precisar si se trata de DN.

• Se desarrolló una definición más precisa del DN, producto del trabajo de un grupo de algesiólogos y neurólogos: “dolor neuropático es el que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial”.
• Considerando la falta de una herramienta diagnóstica específica para el dolor neuropático, se propone un sistema de graduación en función del nivel de certeza, así: definitivo, probable y posible:
  - Posible: es solo una hipótesis de trabajo, que no excluye el dolor neuropático.
  - Probable y definitivo: son grados que requieren de evidencia derivada de un examen neurológico.
  

Este sistema de clasificación luce muy útil para propósitos clínicos e investigativos.

REFERENCIAS

1. Baron R. Mechanisms of disease: neuropathic pain a clinical perspective. Review. Nat Clin Practi Neurol 2006; 2:95-106
2. Treede R et al. Nueropathic pain. Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 69. December 11, 2007.