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Vol 3. Núm. 2 - Reseñas

Avances y retos de la psicología del dolor en México. Experiencias del Grupo “Dolor y Estrés” de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

B. Domínguez, P. Infante, Y. Olvera.
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ABSTRACT 

A retrospective account since 1987 to 2007 from advances and problems of clinical and research issues on the pain psychology field is presented, yield from the “Pain and Stress” research group of Facultad de Psicología at the Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). We have tried to support the emotional factor´s importance at chronic pain study using autonomic “markers” as a “friendly window”. We have depicted our main translational research lines supported on evidence coming from laboratoy research (dysregulation and polivagal theories) generalized to clinical practice with chronic pain patients.

Key words: Chronic pain. Emotional component. Autonomous measurements. Translational research.

RESUMEN

Se presenta una recapitulación, desde 1987 hasta el 2007, de los avances y problemas en el área de psicología del dolor, tanto en la práctica clínica como en la investigación. Los resultados se derivan de la experiencia del Grupo de Investigación en “Dolor y Estrés” de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Se documenta la importancia de estudiar el componente emocional en el dolor crónico y de utilizar marcadores autonómicos como “ventana privilegiada” para estudiar este componente. Se describen nuestras principales líneas de investigación translacional, apoyadas en datos de investigación básica (como la teoría de la disregulación y la teoría polivagal) y extrapoladas a la práctica clínica en pacientes con dolor crónico.

Palabras clave: Dolor crónico. Componente emocional. Marcadores autonómicos. Investigación translacional.

Psychology of pain in México, progress and challenges: Experiences of the "Pain and Stress Group" at the School of Psychology at the National Autonomous University of México (UNAM).

Palabras clave: Dolor crónico. Retroalimentación biológica. Hipnosis. Analgesia hipnótica.

INTRODUCCIÓN

Durante 20 años en hospitales y clínicas mexicanas, la psicología ha documentado que cuando se modula el sufrimiento con procedimientos psicológicos no-invasivos en enfermedades que cursan con dolor, se pueden afectar positivamente las consecuencias sobre la salud de la persona que lo padece (ver Fig. 1). La permanencia del “sufrimiento” contribuye a prolongar la activación fisiológica y nociceptiva, incluso después que ha concluido la situación nociva y/o anticipándose a la misma.

En pacientes con dolor crónico, el estado emocional permea la valoración de la percepción del dolor, su grado de incapacidad e incluso el resultado del tratamiento. El estado emocional ha sido investigado en psicología desde hace más de un siglo, sin embargo, no hay muchos avances en este terreno. El problema no-resuelto ha sido entender la relación entre la mente y el cuerpo y particularmente clarificar la relación entre los estados emocionales y la preservación de la salud.

El objetivo del presente artículo es hacer una recapitulación, desde 1987 hasta el 2007, de lo que hemos trabajado en el área de psicología del dolor, para tratar de clarificar el componente emocional implicado en la experiencia dolorosa.

1. DOLOR Y SUFRIMIENTO

Como psicólogos, el campo del dolor adquirió notoriedad por dos acontecimientos importantes: la atención a víctimas de desastres, por el terremoto de 1985, en la ciudad de México y el trabajo en las prisiones de México. En ambos escenarios observamos una relación importante entre el estrés, el sufrimiento y la salud, p.e. en un estudio encontramos que de 688 personas que ingresaron a la prisión y que obtuvieron su libertad, a los dos meses solo un 30% de estas personas presentaban problemas emocionales de diversa naturaleza (Domínguez 2005a). Igualmente en el caso del dolor crónico no todas las personas que sufren esta experiencia requieren de ayuda psicológica, según estimaciones sólo el 15% - 30% la requieren y finalmente se benefician del apoyo psicológico especializado (Rainville 2005; Tousignant-Laflamme 2006).

Podemos decir entonces que el dolor y el sufrimiento no reflejan la misma experiencia. Se puede tener actividad nociceptiva sin sufrimiento, como en el caso de una mujer que da a luz en un parto deseado. Al contrario se puede sufrir sin que exista daño físico, como en el dolor del “miembro fantasma”.

El dolor produce sufrimiento, pero también puede producir otros estados emocionales como ansiedad, depresión, ira, etc. Así, el sufrimiento se relaciona con emociones negativas y deterioro de la calidad de vida (Domínguez 2006). Cuando el sufrimiento se prolonga en el tiempo, puede jugar un papel crucial para la salud; observándose consecuencias a largo plazo en enfermedades cardiovasculares y neuroviscerales (Domínguez 2005b), p.e. en casos de dolor crónico se nota aumento de la sensibilidad o hiperalgesia (Bushnell 1999).

Por tanto, es imprescindible, además de tratar la nocicepción, aliviar el sufrimiento que experimentan nuestros pacientes. Sin embargo la tarea no es fácil, ya que dos personas con diagnóstico similar, mismo género y edad pueden experimentar distinto dolor y sufrimiento. El problema entonces es: ¿cómo identificar a estas personas? y ¿cómo hacerlo rápido? Lo anterior es un problema clínico, tecnológico, teórico o todo ello. La investigación médica en México ha logrado grandes avances para resolver problemas de salud social, como la disminución de la mortalidad infantil y la tasa de natalidad. Sin embargo, la salud es un fenómeno complejo, como lo es la enfermedad y uno de los componentes de esa complejidad es el estado emocional.

2. EL COMPONENTE EMOCIONAL DEL DOLOR

En el caso de pacientes con dolor crónico, el estado emocional puede contribuir a que su salud se preserve o resulte mermada, así como influir en el resultado del tratamiento. Un paciente que recibe un fármaco tiene efectos diferentes si se encuentra en un estado de tranquilidad o de nerviosismo (Villemure 2002). Melzack y Wall (1965) en su teoría del control de la compuerta reconocieron que la nocicepción tiene vías específicas. Para que una lesión se transforme o no en experiencia dolorosa dependerá de si se “abre” o no la compuerta que ellos postularon. Esto dependerá fundamentalmente de tres variables: el estrés, el estado emocional y la interpretación.

3. MARCADORES AUTONÓMICOS PARA CONOCER EL COMPONENTE EMOCIONAL

Desde 1987 consideramos que los datos derivados del informe verbal de nuestros pacientes con dolor crónico, no eran suficientes para documentar los componentes sensoriales y afectivo-cognitivos del fenómeno clínico. Así que nos apoyamos en los avances teóricos y tecnológicos de otros investigadores, especialmente en los realizados por Antonio Damasio (2005) y Stephen Porges (2001 y 2006). Ellos han planteado que las emociones se expresan corporalmente en los movimientos del rostro, en las conductas que expresan actividad fisiológica, hormonal, neurológica, y se ejecutan por acciones neurales. Así, la comunicación química juega un papel muy importante en los estados emocionales (Damasio 2005).

Hemos observado en nuestros pacientes adultos con dolor, cambios en los niveles de inmunoglobulina A (IgA) salival con la sola evocación de emociones positivas o emociones negativas. Estos cambios en la IgA salival se producen cuando les pedimos que piensen en la persona que más quieren, elevándose entonces el nivel de IgA salival y manteniendo niveles altos por más de seis horas. Al contrario, cuando los pacientes evocaban emociones negativas se reduCE el nivel de IgA salival manteniéndose el efecto por mucho tiempo (Domínguez 2002 y Domínguez 2003a).

Existe una base teórica, cada vez más sólida, sobre el uso de marcadores autonómicos para conocer el estado emocional (Flor 1992 y Schwerdtfeger 2004). Una gran ventaja es que la tecnología para hacerlo está disponible, es fácil de usar y es cada vez más económica. Hemos comparado los cambios de la temperatura periférica de pacientes con dolor crónico con pacientes sanos en condiciones de relajación (Domínguez 1996, Domínguez 1999 y Domínguez 2003b). Observamos diferencias entre los dos grupos, en los pacientes con dolor crónico cuando se relajaban su temperatura bajaba. En cambio el grupo control la relajación se asocia con aumento de la temperatura de forma significativa. Concluimos que las personas sanas pueden producir cambios emocionales y autonómicos que las personas con dolor crónico no pueden lograr inicialmente.

Actualmente, utilizamos mediciones de la Variabilidad de la Tasa Cardiaca (VTC), lo que nos permite estudiar objetivamente como las emociones negativas; ira, estrés o tristeza, se asocian con reducción del control autonómico del corazón (Porges 2006, Domínguez 2006). Así, los marcadores autonómicos constituyen una ventana “amigable” y privilegiada para estudiar los cambios emocionales de pacientes con dolor crónico (Vila 2000).

4. INVESTIGACIÓN TRANSLACIONAL Y DOLOR CRÓNICO

En la investigación translacional se escogen selectivamente los hallazgos de la investigación básica en neurociencias para extrapolarlos y someterlos a pruebas en contextos prácticos ó clínicos: se reevalúan estos datos y se demuestra si son útiles o no para la investigación clínica, después algunos de estos hallazgos regresan al laboratorio (Porges 2006, Vries 2006). Esta retroalimentación beneficia mutuamente a la clínica y al laboratorio.

En nuestra experiencia este tipo de investigación brinda la posibilidad de avanzar y profundizar en la conceptualización de los estados emocionales involucrados en el dolor crónico, también ayuda en el rediseño de tratamientos y procedimientos de intervención en el trabajo médico-psicológico y en las pautas a seguir. Ejemplo de ello es la analgesia hipnótica con la cual podemos modificar selectivamente la actividad autonómica, siendo una herramienta clínica importante para generar estados de serenidad y control emocional en nuestros pacientes con dolor (Domínguez 2003ª y 2007).

La teoría de la disrregulación (Schwerdtfeger 2004), plantea la existencia de una disociación entre la respuesta verbal y los indicadores autonómicos en personas alexitímicas y personas que emplean estilos de afrontamiento de tipo evitativo (Pauls 2003 y Rohrman 2003). Estudios en pacientes con dolor crónico han identificado la presencia de dicho estilo de afrontamiento (Di Piero 2001, Ulla 1999, Infante 2005). Estamos investigando si entre los pacientes con dolor crónico, que utilizan estrategias de afrontamiento evitativo, se presenta dicha disociación. Lo anterior, ayudará a identificar cuáles pacientes son los que tienen mayor dificultad para identificar las sensaciones de su cuerpo (interocepción) y establecer estrategias de tratamiento idóneos para ellos.

Otra propuesta con la que estamos trabajando es la teoría polivagal (Porges 2001). Ella postula que el décimo par craneal, es decir el vago mielinizado que sale del tallo cerebral, es el que regula y controla el funcionamiento social y emocional. El vago inerva los músculos estriados de la cara, la laringe, el oído interno, el corazón y nuestro tono de voz, es decir, nuestras herramientas socioemocionales. Porges (2001), describe que la forma como respondemos social y emocionalmente a otro ser vivo está regulado por nuestro Sistema de Involucramiento Social (SIS) mediado por el vago mielinizado. Estamos estudiando como el SIS se asocia con déficits que observamos en los pacientes con dolor crónico, p.e. cambios en el tono de voz, un paciente con dolor crónico habla con voz apenas audible, su mirada está fija, la expresividad en su rostro se reduce, y su control para transitar por diferentes estados de intranquilidad hacia serenidad se reducen drásticamente, incluso los marcadores psicofisiológicos (p.e. temperatura periférica bilateral) se mantienen fijos.

Hoy podemos entender y evaluar los grados del SIS de nuestros pacientes con dolor crónico a través de marcadores autonómicos como la variabilidad de la tasa cardiaca (VTC), que permite conocer el porcentaje de la actividad parasimpática y simpática involucrada, lo que a su vez da información sobre los cambios en el rostro humano y el estado emocional que predomina.

CONCLUSIONES

Nuestro trabajo representa un enfoque científico psicofisiológico en la investigación del dolor crónico y una aproximación práctica de este enfoque al tratamiento y manejo clínico del dolor.
Siguiendo la propuesta de la investigación translacional, hemos seleccionado hallazgos de la investigación básica, como los datos de la teoría de la disrregulación y de la teoría polivagal, para extrapolarlos a la práctica clínica en pacientes con dolor crónico, obteniendo resultados que ayudan a comprender los mecanismos que regulan el estado emocional en el dolor crónico, pero sobre todo obteniendo datos esperanzadores para aliviar el sufrimiento que experimentan los pacientes con dolor crónico.
Lo anterior es de suma importancia dada la fuerte infraestructura que se requiere para el estudio y tratamiento del dolor crónico y que en países en vías de desarrollo, como en América Latina con presupuestos severamente limitados, plantean un problema por resolver.

REFERENCIAS

  1. Bushnell MC, Duncan GH, Hofbauer RK, Ha B, Chen J, Carrier B. Pain perception: Is there a role for primary somatosensory cortex? Proc Natl Acad Sci 1999; 96: 7705-7709.
  2. Damasio A. (2005). En busca de Spinoza. Ed. Castilla 
  3. Di Piero V, Bruti G, Venturi P, Talamonti F, Blondi M, Di Legge S, Lenzi GL. Aminergic tone correlates of migraine and tension-type headache: a study using the tridimensional personality questionnaire. Headache 2001; 41(1): 63-71.
  4. Domínguez T B. Manejo no invasivo del dolor crónico y el estrés. Estudios con el diseño experimental de caso individual y de series de replicación clínica con grupos normativos de comparación. Tesis doctoral 1996; UNAM, México.
  5. Domínguez, B, Olvera Y, Cruz A, Cortés J. Monitoreo no invasivo de la temperatura periférica bilateral en la evaluación y tratamiento psicológico. Psicología y Salud 1999; 11 (2).
  6. Domínguez T., B., Esqueda, G., Hernández T., C., González S., L M. y Olvera L, Y., and Márquez R., R. A. (2001). Psychophysiological monitoring, natural disasters, and post-traumatic stress. Biofeeddback, Summer, pp. 12-17.
  7. Domínguez TB, Valderrama P, Meza MA, Pérez SL. Capítulo en: Emotion, disclosure and health 2002; 1-25. American Psychological Association.
  8. Domínguez T., B, Olvera L Y. (2003a). Analgesia hipnótica. Procedimientos no invasivos para el control del dolor crónico. En: Bistre, S. y. Araujo, M. (2003). Dolor, síndrome y padecimiento. Primera Edición, Alerta Comunicación Creativa, S.A. de C.V.
  9. Domínguez T., B, Olvera L Y. Patrones de temperatura periférica y control psicológico del dolor crónico. Suma Psicológica 2003b; 10 (1): 181-188.
  10. Domínguez T., B., Olvera L Y. (2005a). Affective and traumatic phenomena: Mind-body Approaches. 36th AAPB, Annual Meeting. March 31, Austin, Texas. 
  11. Domínguez T., B, Olvera LY. (2005b). Dolor y sufrimiento humano. Técnicas no invasivas para el manejo del dolor crónico. Primera Edición. Ed. Trillas S. A. de C. V.
  12. Domínguez, T. B., Olvera, LY, Zaldivar, M. I., y Troncoso H., M. C. (2005). Regulación cognoscitiva y emocional del dolor crónico en la psicología hospitalaria mexicana. Capitulo en: E. Hernández M. y J. Graw A. (Coordinadores). Psicología de la salud. Fundación y aplicaciones. Universidad de Guadalajara. México. Centro Universitario de Ciencias de la Salud, pp. 397-418.
  13. Domínguez T., B, Olvera L,Y. Estados emocionales negativos. Dolor crónico y estrés. Ciencias 2006; 82:67-75.
  14. Domínguez T, B, Olvera L, Y, Pineda S, E. Analgesia hipnótica en el dolor crónico. Rev. Iberoamericana de Dolor. 2007, 2(3): 27:33 http://www.revistaiberoamericanadedolor.org/
  15. Flor H, Miltner W, Birbaumer N, (1992). Psychophysiological recording methods. En (Eds) D. Turk y R. Melzack. Handbook of pain assessment (169-190). New York. EE.UU. Guilford Press. 
  16. Infante V P, García P G, Moix Q J, Cañellas A M, Subirá A S. Personalidad y dolor crónico. Psiquis 2005; 26(3): 17-24. 
  17. Melzack R. y Wall P. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science 150 (3699): 971-978.
  18. Myers C, Bergman J, Zeltzer L. (2004). Complementary and alternative medicine use. En S. Kreitler y M. Weyl (Eds) Psychosocial aspects of pediatric oncology (345-346). England. Edit. John Wiley Sons, Inc. Pauls CA, Stemmler G. (2003). Repressive and defensive coping during fear and anger. Emotion, 3: 284-302.
  19. Pauls C., A, Stemmler, G. Repressive and defensive coping during fear and anger. Emotion 2003; 3: 284-302. 
  20. Porges WS. The polyvagal theory: Phylogenetic substrates of a social nervous system. International Journal of Psychophysiology 2001; 42: 123-146.
  21. Porges S W. Asserting the role of biobehavioral sciences in translational research: the behavioural neurobiology revolution. Development and Psychopathology 2006, 18, 923-933.
  22. Rainville P, Bao Q V H, Chrétien P. (2005). Pain-related emotions modulate experimental pain perception and autonomic responses. PAIN, 118, 306-318.
  23. Rangel, E, (2007). El papel del psicólogo en la clínica del dolor. Informe Técnico. Proyecto IASP “Improving Pain Education in Latin America” (2005-2007). No publicado.
  24. Rohrmann S, Netter P, Hennig J, Hodapp V. Repression-sensitization, gender and discrepancies in psychobiological reactions to examination stress. Anxiety, stress and coping 2003; 16:321-329.
  25. Tousignan-Laflamme Y and Marchand S. (2006). Sex differences in cardiac and autonomic response to clinical and experimental pain in LBP patients. European Journal of Pain, 10; 603-614.
  26. Schwerdtfeger A. Predicting autonomic reactivity to public speaking: don’t get fixed on self-report data. International Journal of Psychophysiology 2004; 52:217-224.
  27. Ulla MA. Fibromyalgia syndrome in women – a stress disorder? Neurobiological and hormonal aspects. Disertation for the degree of doctor. UPPSALA University; 1999.
  28. Vila J. (2000). Actividad cardiovascular. En J. Vila (Ed). Una introducción a la psicofisiología clínica. Madrid. España. Pirámide.
  29. Villemure C, Bushnell C. Cognitive modulation of pain: how do attention and emotion influence pain processing? Pain 2002; 95:195-199.
  30. Vries GJ, McCarthy MM. Translational research in behavioral neuroendocrinology. Hormones and behavior 2006; 50: 503.