Vol 2. Núm. 4 - Investigación
Dolor crónico y trauma músculo esquelético:
discapacidad e impacto económico
G. Correa
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ABSTRACT
Introduction: Chronic pain may significantly hamper activities of daily living, leading to disability, with strong deterioration of the quality of life. It also means a high financial burden for the affected individual and the society.
Objective: To establish the frequency, type and location of chronic pain. To identify the degree of disability and the economical impact produced by the muscle skeletal chronic pain due to trauma on working population affiliated to Chilean Mutual System, undergoing disability assessment.
Materials and methods: The final disability resolutions with economical compensation due to chronic pain released between January 1st and December 31th, 2006, by the CCEI (Central Commission for Disability Assessment) of the Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) were analyzed. Demographic data, type and site of pain, return to work and amount of the compensation paid to the worker were analyzed.
Results: 176 (33,8%) out of 521 patients receiving monetary compensation presented chronic pain related to musculoskeletal trauma. 144 (82%) males and 32 (18%) females, age 43 ± 11,1 years (range from 21 to 69 ). 152 (86%) were indemnifications and 24 ( 14%) were retirement allowances. Chronic pain was the only sequelae in 35 cases (20%), and the most relevant one in 58 (33%). The site of pain was: upper limb 81 patients (44%), lower limb 77 (42%) and spine 26 cases (14%). 25,6% of patients presented neuropathic chronic pain, mainly referred to upper limbs. Return to work was accomplished by 106 patients (60,2%). The chronic pain related expenses afforded by ACHS in 2006 were of USD $960.782. Disability retirement allowances accounted for 83%, and upper limb involvement was responsible for 51%.
Discussion: Musculoskeletal trauma related chronic pain causing any degree of disability is a frequent pathology, affecting mainly middle aged males. It involves mainly the limbs and its economical impact is very high. These data support the need for developing reducing strategies.
Key words: pain, disability, trauma, cost
RESUMEN
Introducción: el dolor crónico puede limitar significativamente las actividades cotidianas, producir discapacidad, deteriorar la calidad de vida y asociarse con altos costos económicos para el individuo y para la sociedad.
Objetivos: determinar la frecuencia, localización y tipo de dolor crónico, y establecer el nivel de discapacidad e impacto económico que produce el dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético en población laboralmente activa, sometida a evaluación por incapacidad, afiliada al Sistema Mutual chileno.
Material y métodos: se analizaron las resoluciones de incapacidad emitidas por la Comisión Central de Evaluación de Incapacidad (CCEI), de la Asociación Chilena de Seguridad (ACHS) entre el 1º Enero y 31 de Diciembre 2006, que derivaron en compensación económica por incapacidad laboral debida a dolor crónico. Se recolectaron datos demográficos, localización y tipo del dolor, retorno laboral y el costo de la compensación pagada al trabajador.
Resultados: de los 521 pacientes que recibieron compensación económica, 176 (33,8%) presentaron dolor crónico, derivado de trauma músculo esquelético: 144 (82%) hombres y 32 (18%) mujeres, edad 43 ± 11,1 años (rango de 21 a 69 años). Ciento cincuenta y dos evaluaciones (86%) fueron indemnizaciones y 24 (14%) pensiones. En 35 casos (20%) el dolor crónico fue la única secuela y en 58 (33%) fue la secuela más importante. La localización del dolor fue así: extremidad superior 81 pacientes (44%), extremidad inferior 77 (42%) y columna vertebral 26 casos (14%). El 25,6% de los pacientes presentaron dolor crónico de tipo neuropático, localizado principalmente en la extremidad superior. El retorno al trabajo se logró en 106 pacientes (60,2%). El costo para la ACHS debido al dolor crónico durante el 2006 fue de USD 960.782, el 83% se pagó en forma de pensiones de incapacidad, siendo la extremidad superior responsable del 51% del gasto.
Discusión: el dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético y con algún grado de incapacidad, constituye una patología frecuente, que afecta principalmente a hombres en edad media. Se localiza principalmente en las extremidades y es de alto impacto económico, lo cual apoya la necesidad de desarrollar estrategias tendientes a disminuir su incidencia.
Palabras clave: dolor, incapacidad, trauma, costos.
INTRODUCCIÓN
El dolor crónico es prevalente y costoso (1). Se ha estimado que un tercio de todos los norteamericanos tiene una condición dolorosa crónica, de los cuales el 50% a 60% está discapacitado parcial o totalmente por dolor. El dolor lumbar crónico derivado del trabajo es una causa relevante de discapacidad en los Estados Unidos y ha sido objeto de múltiples estudios (2,3).
El gasto por concepto de dolor crónico se refiere al costo directo por tratamiento médico, pago de licencias y pensiones de discapacidad y costo indirecto, por pérdida de ingresos por concepto de impuestos y baja productividad, entre otros. Esto afecta a los trabajadores, a sus familias, a los empleadores y a la sociedad en general (1,3,4,5,6). El dolor crónico es responsable de medio millón de días laborales perdidos en Estados Unidos, siendo el costo anual de $ 150 billones de dólares, por atención de salud, discapacidad y gastos relacionados (7).
La presencia de dolor crónico es un hecho relevante en las instituciones mutuales chilenas. La ACHS afilia al 25% de la población laboralmente activa en Chile, por lo que es una buena representación de lo que sucede en el Sistema Mutual de nuestro país.
Los objetivos de esta investigación son: determinar la frecuencia, localización y tipo de dolor crónico y establecer el nivel de discapacidad e impacto económico que produce el dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético en población laboralmente activa, afiliada al Sistema Mutual chileno sometida a evaluación por incapacidad.
En la literatura no hay estudios que se refieran específicamente a la discapacidad y costo económico por dolor crónico relacionado con trauma en población laboralmente activa sometida a compensación, lo cual motiva realizar esta investigación.
MATERIAL Y MÉTODOS
La población estudiada corresponde a todos los pacientes cubiertos por la Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, y afiliados a la ACHS, accidentados en el lugar de trabajo o en el trayecto directo a, o desde él, que fueron valorados por la CCEI de ACHS, entre el 1º Enero y el 31 de Diciembre 2006 y cuya evaluación derivó en compensación económica.
El paciente que sufre trauma en el aparato músculo esquelético puede presentar una condición permanente y significativa que requiere que su médico tratante lo derive a la CCEI, una vez terminado el tratamiento y dado de alta laboral. La CCEI revisa los antecedentes, evalúa al paciente, establece la pérdida de capacidad de ganancia laboral que las secuelas implican, determinando un porcentaje de incapacidad. Posteriormente, el paciente tiene en el Sector Público de Salud dos instancias médicas de apelación de la resolución de la CCEI, ambas instituciones son independientes de la ACHS y pueden aumentar, mantener o disminuir el porcentaje de incapacidad otorgado por la CCEI.
Para esta investigación se recolectaron datos demográficos, localización y tipo del dolor crónico, retorno laboral y el aporte del dolor crónico en el costo de la indemnización o pensión pagada al trabajador.
Definiciones:
Dolor: es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión presente o potencial o descrita en términos de la misma (8).
Dolor crónico: es definido como el dolor que persiste mas allá del curso temporal de curación natural que se asocia con un tipo particular de daño o proceso de enfermedad (9), y es considerada una enfermedad en si misma. En el dolor crónico, la experiencia dolorosa es independiente de la patología de origen, perturba al paciente en su vida diaria y provoca frecuentemente trastornos emocionales y/o conductuales significativos, constituyendo una enfermedad en sí misma. Para efectos de esta investigación se considera dolor crónico a aquel que se mantiene por más de 6 meses.
Discapacidad: corresponde a la incapacidad para desarrollar una actividad debido a la anormalidad de la persona como un todo (OMS, 1980) (10). Para las compañías norteamericanas de seguro, el término “discapacitado” implica que la persona no puede realizar las actividades sustanciales y materiales de su ocupación, significa que la persona debe estar discapacitada de “toda actividad económica sustancial” (2). Bajo el ADA (Americans with Disabilities Act), una persona con discapacidad es aquella que tiene un deterioro físico o mental que la limita sustancialmente en una o mas actividades mayores de la vida cotidiana, tales como oír, ver, hablar, respirar, desarrollar tareas manuales, caminar, cuidarse de si mismo, aprender o trabajar (4).
Secuela: es aquella condición permanente producida como consecuencia de un accidente laboral que produce pérdida de capacidad de ganancia al trabajador que la sufre. Las secuelas se ordenan desde la más importante a la menos relevante respecto del nivel de pérdida de capacidad de ganancia laboral que provocan.
Según la Ley chilena de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, se considera como 100% la funcionalidad global de la persona. La evaluación de las secuelas por la CCEI da origen a tres categorías posibles:
a) No indemnizable: cuando el porcentaje de incapacidad fluctúa entre el 0% y el 12,5%; en esta categoría no hay compensación económica.
b) Indemnizable: cuando el porcentaje varía entre el 15% y el 37,5%; da origen a pago de una indemnización por una vez entre 1,5 y 15 sueldos base, dependiendo del porcentaje de incapacidad otorgada.
c) Pensión: cuando el porcentaje fluctúa entre el 40% y el 100%. Se traduce en el pago mensual desde un tercio hasta la totalidad del sueldo base del trabajador afectado, otorgado hasta que el paciente cumple su edad de jubilación. El monto total de la pensión a pagar por el período comprendido entre la fecha de la evaluación y la de jubilación se debe dejar en un fondo de reserva de pensiones, fuera de la institución mutual.
Estadística:
Se utilizaron pruebas estadísticas paramétricas. Para diferencias entre medias se utilizó la t de Student y para diferencias porcentuales la prueba Z. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas comop< 0.05.
Los resultados económicos se expresaron en dólares norteamericanos (USD).
RESULTADOS
De los 694 pacientes evaluados por la CCEI durante el 2006, 521 (75%) recibieron compensación económica, de ellos 176 (33,8%) presentaron dolor crónico relacionado con trauma músculo esquelético (RTME), 43 casos (8,3%) rigidez articular dolorosa, 22 (4,2%) cefalea postrauma craneano (TEC) y 3 pacientes (0,4%) con dolor en otras localizaciones.
De los pacientes con dolor crónico RTME, 144 (82%) son hombres y 32 (18%) mujeres, relación hombre:mujer de 4,5:1. Edad 43 ± 11,1 años (rango 21 a 69 años).
La localización anatómica más frecuente del dolor fue la extremidad superior con 81 pacientes (44%), ver figura 1.
Al evaluar por segmento anatómico afectado se observa que dentro de las localizaciones anatómicas mencionadas, 18 pacientes presentan dolor en más de un segmento de la extremidad o columna vertebral. Así la extremidad superior contabiliza 85 segmentos (44%), la extremidad inferior 82 (42%) y la columna vertebral 27 segmentos (14%).
Los segmentos anatómicos mas frecuentemente afectados fueron mano, rodilla, pie, columna lumbar y tobillo, los que constituyen el 68,5% de los casos. En la tabla I se describe la localización del dolor crónico según el segmento anatómico afectado.
En la tabla II se describen las lesiones traumáticas originales que se relacionan más frecuentemente con cada segmento doloroso. Cabe destacar que la mano, muñeca, rodilla y el pie tienen nueve o más tipos de patologías relacionadas con dolor crónico en la población estudiada. En cambio, el codo, columna torácica, sacro y articulación sacroilíaca se relacionan solo con un tipo de lesión traumática.
Al evaluar el tipo de dolor crónico presente en los pacientes estudiados, se observa que 45 pacientes (25,6%) presentan dolor de características neuropáticas. El dolor neuropático se observa en 29 de 81 pacientes con afectación de extremidad superior (35,8%), 9/26 de columna vertebral (34,6%), y 9/77 de extremidad inferior (11,7%). En la extremidad superior la localización más frecuente de dolor neuropático fue la mano (20 pacientes); en la columna vertebral fue la región lumbar (8 pacientes) y en la extremidad inferior fue el pie (5 pacientes). La etiología mas frecuentemente relacionada con dolor neuropático fue la lesión de nervio periférico en 31 casos (60%). La distribución según etiología se observa en la figura 2.
Hubo tendencia a mayor edad en los pacientes con afectación dolorosa de la extremidad inferior, que los de otras localizaciones (45 ±11,8 años) (NES; t, p>0.05). Respecto del género, los hombres predominan en la patología dolorosa de columna vertebral (7,8:1) (NES; z calc 0.76).
Ciento cincuenta y dos evaluaciones (86%) dieron origen a indemnización y 24 (14%) a pensión por incapacidad laboral.
Al observar la distribución de los pacientes por categoría de compensación económica se observa que los pacientes pensionados tienen mayor edad que los indemnizados, 44 ± 10,4 vs. 43 ± 11,2 años (NES; t, p>0.05). Respecto del género, se observa una presencia relativamente mas frecuente de las mujeres respecto de los hombres en el grupo pensionado vs. el grupo indemnizado, 4,6:1 vs 3,8:1 (NES; z calc 0.08).
El grado de incapacidad de la población estudiada fue de 26% ± 14,7% (rango 15% a 100% gran inválido), siendo el aporte del dolor del 13% ± 6,1% (rango 2,5 a 40%), correspondiente al 50% de la pérdida de capacidad de ganancia total de la población estudiada. De los 176 pacientes estudiados con dolor crónico RTME, en 35 casos (20%) el dolor fue la única secuela, en 58 (33%) la secuela más importante y en 47 (27%) fue la segunda en relevancia (ver figura 3).
Al analizar el retorno al trabajo posterior al alta, 106 pacientes (60,2%) volvieron a una vida laboral activa. Al evaluar la distribución según grado de incapacidad otorgada, se observa que los pacientes indemnizados se reincorporaron discretamente más que los pensionados (NES, z calc 0,43), tabla III. Al analizar el trabajo al que retornaron los pacientes (mismo puesto vs. reubicación en otro puesto laboral con supresión de faenas), se observa que los pacientes indemnizados retornan al mismo puesto de trabajo en 64 de 93 casos (68,8%), mientras que los pacientes pensionados fueron reubicados con mayor frecuencia, en 9 de 13 pacientes (69,2%), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (z calc 2,37).
El sueldo base de los trabajadores evaluados fue de USD 506 ± 360 (165 a 2099). El costo para la ACHS debido a dolor crónico, pagado en indemnizaciones y pensiones, fue de USD 960.782 anual, USD 80.065 promedio mensual.
El 83% del costo se pagó en forma de pensiones y el 17% en indemnizaciones.
Al analizar el impacto económico considerando la localización anatómica destaca que más de la mitad del gasto se realiza en dolor crónico localizado en la extremidad superior. Según el tipo de compensación económica recibida, se observa que en la extremidad superior correspondió al pago de pensiones, con relación 6:1 de pensión vs. indemnización. En cambio en la patología dolorosa de columna vertebral la relación de costo de pensión vs. indemnización fue de 2:1 y en la extremidad inferior el costo de indemnizaciones y pensiones fue similar, ver tabla IV.
El costo de la indemnización y de la pensión por paciente fluctuó entre USD 909 y 2.479 y USD 14.166 y 38.640, respectivamente, El valor promedio de compensación por paciente fue de USD 5.222. La distribución por tipo de compensación y localización se muestra en la tabla V. Destaca que la extremidad superior tiene las indemnizaciones mas bajas y las pensiones de mayor costo.
DISCUSIÓN
Aunque las enfermedades músculo esqueléticas usualmente no son de riesgo vital, los pacientes afectados por ellas constituyen una gran fracción de los pacientes tratados en la práctica clínica, y pueden presentar discapacidad significativa tanto en el trabajo como en otras actividades de la vida cotidiana. Las lesiones músculo esqueléticas son también responsables de grandes gastos, no solo en el tratamiento médico, sino también en el pago de discapacidad (5).
La evaluación del dolor crónico en ambientes sometidos a compensación económica es difícil de realizar (11), sin embargo las instancias que da la ley que rige al Sistema Mutual chileno considera múltiples instancias de evaluación por profesionales calificados lo que disminuye la variabilidad y aumenta su confiabilidad.
La mayor frecuencia de dolor crónico en la extremidad superior en la investigación se correlaciona con la mayor incidencia de accidentes laborales en relación con esta localización anatómica (12).
La alta incidencia de dolor crónico en la extremidad inferior puede estar influenciada por la presencia creciente de lesiones de gran magnitud como aplastamientos graves, extensas lesiones de partes blandas, fracturas y luxofracturas expuestas; que corresponden frecuentemente a extremidades que se logran preservar gracias al avance tecnológico, salvándolas de la amputación.
Un resultado destacable es la baja incidencia de dolor lumbar crónico, como secuela de la accidentalidad laboral. Ello se debe quizá al hecho que en el Hospital del Trabajador de Santiago, existe un equipo multidisciplinario que trata a los pacientes afectados por patologías traumáticas de la columna vertebral, que ha desarrollado estrategias para enfrentar el dolor lumbar desde sus etapas iniciales, evitando así la cronificación del dolor.
Un resultado destacable de la investigación es la baja incidencia de dolor lumbar crónico, 10,8% vs. 33% de la literatura internacional (4), ello se debe quizá al hecho que en el Hospital del Trabajador de Santiago existe un equipo multidisciplinario que trata a los pacientes afectados por patologías traumáticas de la columna vertebral, el cual ha desarrollado estrategias para enfrentar el dolor lumbar desde sus etapas iniciales, evitando así la cronificación del dolor. Este tratamiento precoz e integral del dolor no se observa en la misma medida en los equipos traumatológicos de extremidad superior e inferior, lo cual constituye un desafío para el futuro.
La literatura actual considera que es esencial y preferible el retorno precoz al trabajo de pacientes que sufren lesiones (13), requiriendo de esfuerzos multidisciplinarios para el retorno exitoso a una vida productiva de los trabajadores con dolor crónico (4). En nuestro estudio, el retorno global al trabajo es alto, 60,2%, comparado con estadísticas norteamericanas que fluctúan entre 25 y 50% (13).
El dolor crónico relacionado al trauma tiene alto impacto económico en la ACHS, alcanzando a casi un millón de dólares durante el 2006. La localización más frecuente fue la extremidad superior, que acumuló más de la mitad del gasto.
Los centros que tratan dolor crónico con mas de dos años de evolución en pacientes trabajadores sometidos a compensación económica no han tenido los resultados económicos esperados en lo referente a la disminución de días perdidos por esta causa (6,14). Esto nos hace pensar que una de las estrategias a proponer es prevenir la aparición del dolor crónico, buscando las patologías que con mayor frecuencia llevan a dolor permanente (9) y desarrollar en estos pacientes programas de tratamiento multidisciplinario en la etapa aguda para evitar su presentación.
El dolor crónico constituye para la ACHS una patología frecuente y de alto impacto económico, lo cual apoya la necesidad de desarrollar estrategias tendientes a disminuir su incidencia.
AGRADECIMIENTOS
Al Sr. Brian Bastías, Analista de Prestaciones Económicas ACHS, a la Sra. Alicia Barra y a la Srta. Hilda Labraña, secretarias, por su valiosa colaboración en este estudio.
Al Dr. Alonso Mujica, Jefe Servicio de Rehabilitación HTS y Presidente de CCEI, y a los miembros de la CCEI, Dra. Verónica Herrera, Directora de Salud ACHS, Dr. Policarpo Rebolledo, Jefe del Servicio de Salud Mental HTS, Dr. Luis Guzmán, Jefe del Servicio de Traumatología HTS y el Abogado Sr. Ricardo Acuña, Ministro de Fe.
A la Dra. Belén Larrea por estimularme a realizar esta investigación.
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