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Vol 2. Núm.2 - Nota Clínica

Vacunación: Una Nueva Posibilidad de Reducir las Molestias del Herpes Zóster y la Neuralgia Port-Herpética en Pacientes Ancianos

M. Haanpää
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Las vacunas reducen la frecuencia de la enfermedad y de sus complicaciones y permiten ahorros en los costos del sistema de salud. En el caso del virus varicela zóster (VZV), se han desarrollado vacunas para prevenir la reactivación del herpes zóster (HZ). Sobre la base de 3 años de estudio, el NNT (número necesario a tratar) estimado para prevenir un caso de HZ fue de 59 y el NNT para prevenir un caso de NPH fue de 353. Dada la duración desconocida de la eficacia de la vacunación, las conclusiones de los estudios de costo-eficacia no son definitivas. Se estima que la vacunación cae en una categoría intermedia de costo-eficacia.

Vaccination Against Herpes Zoster – a New Possibility to Reduce Burden of Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Older Adults

Maija Haanpää, MD, PhD, Pain Clinic, HelsinkiUniversity Hospital, Helsinki, Finland

ABSTRACT:

Viral vaccines against herpes zoster could reduce the frequency of the disease and its complications and hence provide cost savings to healthcare system. Against the varicellazoster virus (VZV), vaccines are developed to prevent both the primary infection (varicella) and the reactivation, herpes zoster (HZ). Over the 3.1 years of study with the first approved vaccine against herpes zoster, the number needed to treat (NNT) to prevent one case of HZ was 59 and the NNT to prevent one case of PHN was 353. The first estimation of the cost-effectiveness has been recently published, because of unknown duration of the vaccination efficacy no definitive conclusions could be drawn.

Key words: Viral vaccines. Herpes zoster. Postherpetic neuralgia.

INTRODUCCIÓN

La vacunación es la intervención médica más efectiva contra las enfermedades causadas por virus patógenos. Las vacunas reducen la frecuencia de la enfermedad y de sus complicaciones y permiten ahorros en los costos del sistema de salud. En el caso del virus varicela zóster (VZV), se han desarrollado vacunas para prevenir tanto la infección primaria (varicela), como la reactivación del herpes zóster (HZ).

Varicela, herpes zóster y neuralgia post-herpética
El herpes zóster es una de las enfermedades neurológicas más comunes, con una incidencia alrededor del 20%. Es causado por una reactivación del VZV, el cual permanece latente en el ganglio de la raíz dorsal desde la infección primaria de varicela. La varicela es altamente contagiosa: aproximadamente el 90% de los casos ocurre cerca de los 10 años de edad, en climas templados, y entre los contactos familiares susceptibles de ataque el porcentaje es del 90%.

La varicela es usualmente benigna y autolimitada, pero puede causar complicaciones como infecciones bacterianas cutáneas, neumonía o complicaciones neurológicas. La vacunación de rutina contra la varicela en la niñez, fue instituida desde los ‘90 y ha resultado en la reducción de la incidencia de varicela, en la hospitalización y la mortalidad (Banz 2003, Nguyen 2005). La mayoría de países han iniciado campañas de vacunación masiva contra la varicela.

Algunos estudios sugieren que la re-exposición al VZV después de la infección primaria puede reducir el riesgo de HZ a través de un patrón inmunológico (Brisson et al. 2002, Thomas et al. 2002). Una hipótesis basada en un modelo matemático sugiere que en una población con alta cobertura de vacunación contra la varicela, la incidencia de HZ puede aumentar en los primeros 20 años después que la transmisión de la varicela ha sido eliminada y posteriormente cae en forma gradual (Brisson et al. 2002). Los resultados de estudios sobre el tema son controversiales: en un estudio incrementa la incidencia de HZ después de la vacunación contra la varicela (Yih et al. 2005), mientras que en otro estudio se reduce la varicela sin incremento de HZ (Jumaan et al. 2005).

El herpes zóster puede afectar a cualquiera que ha padecido de varicela. El rango de incidencia de HZ va del 1.2 al 3.4 por 1000 personas/año en estudios de comunidad, pero puede subir del 3.6 al 14.2 por 1000 personas año en individuos mayores (Thomas y Hall 2004). En un estudio de prevención de herpes zóster en población mayor de 60 años, que recibió una vacuna de placebo, la incidencia de HZ fue de 11.1 por 1000 personas año (Oxman et al. 2005). Dos estudios poblacionales en Rochester (Minnesota) y Boston (Massachussets) revelaron un notable incremento de HZ en las tres últimas décadas (Ragozzino et al. 1982, Donahue et al. 1995). La explicación es dada por el incremento del número de ancianos y de población inmuno-comprometida. El riesgo de HZ se incrementa con la edad, paralelamente con la disminución de la inmunidad mediada por células contra el VZV (Miller 1980, Ragozzino et al. 1982).

El herpes zóster es doloroso en la mayoría de los casos, pero los pacientes generalmente se recuperan del dolor en algunas semanas. Alrededor del 12% de los pacientes que padecen herpes zóster, desarrollan alguna complicación (Tabla 1). Entre estas, la neuralgia post-herpética (NPH) que prolonga el dolor del herpes zóster, es la más común. Aunque el HZ raramente amenaza la vida, el efecto del HZ y NPH sobre la calidad de vida es serio en la población anciana (Osler et al. 2005, Seventer et al. 2006).

La prevención de la NPH es un tópico prioritario en el campo de la medicina del dolor, porque una vez establecida la NPH es virtualmente imposible su curación, y la sintomatología es de difícil control. La edad avanzada y la severidad del dolor en la fase aguda, son los factores de riesgo más conocidos para la PNH. Los pacientes ancianos, especialmente aquellos con dolor severo, deben ser tratados con antivirales, para disminuir el daño tisular causado por el virus. Sin embargo el efecto de los antivirales en la prevención de la NPH es limitado, debido posiblemente al hecho que el daño neuronal precede a la erupción de la piel. El alivio agresivo del dolor agudo es una buena práctica médica puesto que previene el desarrollo de la sensibilización del sistema nervioso. El uso temprano de analgésicos en el HZ es razonable, aunque no hay estudios controlados publicados acerca de la eficacia de los analgésicos en la prevención de la PNH. Un estudio sugiere que el tratamiento temprano con amitriptilina puede ayudar a prevenir la NPH, por lo tanto los antidepresivos tricíclicos están recomendados como parte del tratamiento clínico de HZ en ancianos (Bowsher 1997). Los aspectos sicológicos deben ser tomados en cuenta en el tratamiento del herpes zóster, porque pueden contribuir al desarrollo de la NPH (Dworkin et al. 1996).

VACUNA CONTRA EL ZÓSTER

El mejor camino para prevenir la NPH es la prevención del zóster. Observaciones de células T expuestas a varicela y a reactivaciones subclínicas sugieren que usando la vacunación VZV SE puede reducir el riesgo de HZ (Arvin y Greenberg 2006). Los grandes estudios de prevención de herpes zóster, multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo, indican que la vacuna zóster reduce el riesgo de HZ
en adultos mayores sanos (Oxman et al. 2005). El estudio enroló 38546 adultos inmuno-competentes, de sesenta años o más, asignados en forma aleatorizada para recibir una dosis subcutánea de placebo o de vacuna zóster. La vacuna fue de virus vivos atenuados, 10 a 30 veces más potente que la vacuna contra la varicela para niños. Los participantes fueron objeto de un seguimiento mensual durante mínimo 3 años, más del 95% de los participantes lo completaron. Las personas que desarrollaron erupción fueron evaluadas con la reacción de polimerasa en cadena (PCR) para determinar si la vacuna zóster causó la erupción. El objetivo primario fue la carga de la enfermedad (BOI: burden of the illness) debida al HZ, medición que refleja la incidencia, severidad, duración del dolor y el disconfort (Coplan et al. 2004). La incidencia de HZ y NPH fueron objetivos secundarios. La NPH fue definida como dolor con puntaje de 3 o más en una escala de 0 a 10 y con una persistencia mayor a 3 meses después del inicio de la erupción.

La vacunación se asoció con reducción del 51% en la incidencia de HZ, reducción del 67% en la incidencia de NPH y disminución del 61% en el BOI causado por HZ en los pacientes vacunados, comparados con los que recibieron el placebo. Sin embargo un reporte de la FDA concluye que la eficacia de la vacuna es mínima sobre la BOI del HZ y sobre la incidencia de NPH sin discutir la eficacia de la vacuna sobre la incidencia de HZ (FDA 2005). Sobre la base de 3 años de estudio, el NNT (número necesario a tratar) estimado para prevenir un caso de HZ fue de 59 y el NNT para prevenir un caso de NPH fue de 353.

La mayor eficacia de la vacuna sobre la incidencia del herpes zóster fue del 64% en la gente de edad comprendida entre los 60 y 69 años, pero esta eficacia declinó con el incremento de la edad; se redujo al 41% en el grupo de 70 a 79 años, y al 18% en pacientes de 80 y más años (FDA 2006a). En las personas que fueron vacunadas con la vacuna zóster y que desarrollaron herpes zóster, el dolor permaneció en promedio 20 días, mientras que el dolor permaneció alrededor de 22 días en aquellos que recibieron el placebo.

La vacuna fue segura, con pocos efectos adversos, solo se observaron reacciones locales menores en el sitio de la inyección. Sobre la base del análisis PCR, todos los episodios de HZ fueron tipo VZV, indicando que la vacuna zóster no causa HZ.

El 23 de Marzo del 2006 el Comité de Productos Médicos Para Uso Humano de la Agencia de Medicina Europea (EMEA) emitió una opinión positiva, recomendando la autorización de mercadeo para Zostavax en la prevención de HZ y NPH en individuos mayores de sesenta años (EMEA 2006).

La licencia del uso de Zostavax de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) tuvo lugar en mayo del 2006, con las siguientes indicaciones: reducción del riesgo de HZen personas mayores de 60 años (FDA 2006b). La FDA recomendó la realización de cuatro estudios post-mercadeo:

  1. Un estudio de seguridad general, aleatorizado, controlado con placebo para evaluar efectos adversos serios en 6000 pacientes con Zostavax y en 6000 pacientes con placebo;
  2. Un estudio observacional de seguridad a gran escala (20.000 sujetos vacunados);
  3. Un estudio observacional de seguridad, con dosis de alta de Zostavax en 5000 sujetos; y
  4. Un estudio aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego para evaluar la seguridad de Zostavax en sujetos que reciben dosis de mantenimiento de corticoides (FDA 2006c).

El balance costo-eficacia de la vacunación contra HZ fue evaluado en el Reino Unido con un modelo teórico (Edmunds et al. 2001). La primera estimación del costo-eficacia fue publicada por Hornberger y Robertus (2006). Dada la duración desconocida de la eficacia de la vacunación las conclusiones de estos estudios no son definitivas. Se estima que la vacunación cae en una categoría intermedia de costoeficacia
(Koplan y Harpaz 2006).

La pregunta esencial es si la inversión social en la vacuna zóster proporciona ganancia para la salud y el bienestar que otros posibles usos del dinero. En los países en los cuales la vacunación contra la varicela no ha sido instituida, se debe priorizar sobre la vacunación zóster en la lucha contra VZV.

REFERENCIAS

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Maija Haanpää, MD, PhD,
Pain Clinic, Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland
Grupo de Interés de Dolor Neuropático de la IASP