Vol 2. Núm.2 - Notas históricas

La Escalera Analgésica de la OMS
Cumplió 20 Años: Historia y Desafíos

M. A. Rico
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La “Escalera Analgésica” de la OMS cumplió 20 años de uso en el 2006. Se presenta una reseña histórica sobre su génesis y evolución. El método de la escalera relaciona la intensidad del dolor con grupos de analgésicos específicos para cada etapa, es un método sencillo, con bases científicas y fácilmente replicable, aun en condiciones económicas difíciles. Se basa en el uso de analgésicos opioides y de otros fármacos en forma individualizada, preferenciando la vía oral, con un horario fijo y con atención al detalle. Varios estudios han validado o cuestionado esta propuesta. Se plantean los cambios o mejoras que se han sugerido para su modificación y se reseñan los avances mas significativos en la terapia del dolor en estas dos décadas, como el desarrollo de opioides de liberación prolongada, de sistemas transdérmicos y el uso de la vía subcutánea, el aporte del tramadol y de de nuevos coadyuvantes como los gabapentinoides, los bifosfonatos y nuevos antidepresivos ISRN y el desarrollo y validación de procedimientos
intervencionistas.

ABSTRACT

The “WHO´s Pain Ladder” got 20 years of use established as effective in clinical practice. It is presented an historical review on its genesis and evolution, weaknesses (e.g. the recommendations for each step of the analgesic ladder have not been individually evaluated in randomized controlled clinical trials) and strengths (e.g. using this treatment strategy up to 88% of patients obtain satisfactory pain relief). This method relates the pain intensity to specific group of analgesic for each stage, is a simple method, with scientific bases and easily replicable, even in difficult economic environments. Is based on the use of opioid analgesic and other drugs in individualized form, preferring the oral route, with a fixed schedule “by the clock”, and attention to the details. Several studies have been validated or questioned this proposal. The changes or improvements that have been suggested for their modification are reviewed and also the most significant advances in pain therapy, like the slow release and transdermal opioids development, the increased use of the subcutaneous route, contributions of tramadol, gabapentinoids, bifosfonates and new antidepressants and the development and validation of interventionism procedures.

Key words. Opioids. WHO. Pain Ladder

INTRODUCCIÓN

El vigésimo aniversario de la primera recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) acerca del uso de la “Escalera Analgésica” motivó durante el año 2006 gran cantidad de publicaciones con interesantes reflexiones sobre el tema (1-3). A comienzos de la década de los ‘80 la situación de los pacientes con cáncer avanzado y con dolor era muy penosa. En los paises desarrollados muchas voces se alzaron denunciando este problema. En los paises del tercer mundo la realidad era aún peor, millones de pacientes con cáncer no tenían acceso a ningún tratamiento y menos al alivio del dolor y de los síntomas agregados (3).

En esa época Jan Stenward, oncólogo sueco, fue nombrado encargado del Programa de Cáncer de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y fue el quien puso el tema del alivio del dolor dentro de las prioridades del programa, iniciando a principios de los ‘80 un ambicioso plan para lograr un mundo libre de dolor por cáncer en el año 2000.

La visión del Dr. Stenward comenzó a concretarse en 1984, con la ayuda del Dr. Sweerdlow, anestesiólogoinglés. Ellos lograron involucrar a otros pioneros en el tratamiento del dolor de USA, de Italia y del Reino Unido, en un primer encuentro en Milán. En este trabajo se unieron tradiciones de investigación distintas, que lograron complementarse muy bien. Una fue la escuela norteamericana del Sloan Kattering Center de Nueva York y la otra fue el Saint Christopher’s Hospice de Londres, quienes fundieron experiencias para llegar a un consenso sobre la importancia del uso de analgésicos opioides en estos pacientes, en un entorno de atención individualizada, bajo control médico.

Esta primera reunión de expertos concluyó con la recomendación de un método sencillo, con bases cientificas y fácilmente replicable, conocido como la “Escalera Analgésica de la OMS”. Sus principios son: el uso de analgésicos opioides y de otros fármacos en forma indivualizada, preferenciando la vía oral, con un horario fijo, y con atención al detalle. Después de la reunión de Milán, se diseñaron varios estudios observacionales en pacientes con dolor por cáncer, con el objetivo de validar la propuesta. Ventafridda en Milán y Takeda en Saitama, demostraron la utilidad del método al aplicarlo en cerca de 1.400 pacientes. Se encontró una eficacia analgésica del 70% al 87%, lo cual apoyó la recomendación oficial por parte de la OMS. Las primeras publicaciones del la OMS sobre este tema se hicieron en 1986, venciendo resistencias internas en la organización sanitaria, generadas por la recomendación entusiasta de usar opioides en la población oncológica (4).

En los años siguientes la difusión de la Escalera Analgésica fue determinante en el aumento del consumo de analgésicos opioides, particularmente en algunos paises desarrollados, aumentando la brecha en el alivio del dolor entre paises ricos y pobres. El método de la escalera relaciona la intensidad del dolor con grupos de analgésicos específicos para cada etapa, asi:

VALIDACIÓN DE LA ESCALERAANALGÉSICA

Un importante estudio de validación fue publicado por Zech y Grond en 1995. A 10 años de la publicación de la escalera, se evaluó el tratamiento en 2.118 pacientes seguidos durante 140.478 dias, en los que se utilizó el primer peldaño OMS en el 11%; el segundo peldaño en el 31%; y el tercer peldaño en el 49% de los pacientes. Se usó la vía oral en el 82% de los pacientes, la parenteral en el 9%, la espinal en el 2% y otras vías en el 6%. Recibieron morfina el 56% de los pacientes, coadyuvantes de la analgesia el 37% y medicamentos para el tratamiento de otros síntomas el 79%. Hubo uso de quimioterapia o radioterapia paliativa en el 42%, bloqueos nerviosos en el 8%, psicoterapia en el 3%. La eficacia analgésica fue buena en el 76%, regular en el 12% e insatisfactoria en el 12% de los pacientes. Se reportaron complicaciones como trastornos cognitivos, náusea, constipación y anorexia en el 22% de los pacientes. La conclusión de estos autores fue que la utilización de la Escalera Analgésica OMS se relacionaba con una marcada eficacia en el manejo del dolor y con un bajo índice de complicaciones (5).

Durante ese mismo año, el colombiano Alejandro Jadad publicó en JAMA una revisión sistemática de los estudios relacionados con en el tema de la eficacia de la Escalera Analgésica publicados entre 1982 y 1995. Fueron seleccionados 8 estudios evaluables, pero no se logró hacer un meta-análisis, ya que eran series retrospectivas, sin grupo control, en las cuales las condiciones utilizadas para evaluar el dolor no eran comparables, los seguimientos eran cortos y las tasas de abandono altas. No obstante, se logró determinar una analgesia adecuada en el 69% de los pacientes analizados. La conclusión fue que los estudios eran valiosos para dar informacion sobre la evolución del dolor por cáncer y sobre su tratamiento, pero eran insuficientes para comprobar con certeza la eficacia de la Escalera Analgésica y basarse en ella para diseñar políticas y programas (6). También a fines de los ‘90, muchos especialistas en cuidados paliativos argumentaron que las recomendaciones OMS, aunque fueron actualizadas durante 1990, no iban a la par con los progresos en la investigación en dolor y oncología (7).

AMBITOS DE UTILIZACIÓN DEL MODELO DE LA ESCALERAANALGÉSICA

Además de la adopción de este método para el manejo del dolor oncológico en los adultos, a lo largo de estos años se ha reportado su utilidad en pacientes con SIDA, con resultados menos homogéneos por la variabilidad en el dolor y en los tratamientos usados en estos pacientes (8), en población pediátrica con cáncer, con reportes de efectividad analgésica (9) y en el dolor de la etapa terminal de nefrópatas crónicos (10).

NUEVOS APORTES AL CONCEPTO DE LA ESCALERA

El principal beneficio del método es la sencillez y la posibilidad de ser usada en medios con recursos limitados, pero al menos con acceso a formulaciones simples de codeina y morfina oral. A lo largo de estos 20 años algunos progresos y cambios conceptuales han enriquecido esta metodología:

1. El desarrollo de opioides orales de liberación prolongada en los ‘80.
   
2. La entrada del tramadol como alternativa en el segundo peldaño a principios de los ´90.
   
3. El uso de la vía subcutánea para opioides en forma de bolos o de infusión continua.
   
4. La utilización de opioides vía transdérmica (buprenorfina y fentanilo).
   
5. El desarrollo de nuevos coadyuvantes para el dolor neuropático (gabapentina, pregabalina), para el dolor óseo (bifosfonatos) y para la depresión (nuevos ISRS).
   
6. Los AINEs inhibidores de la cicloxigenasa 2.
   
7. La validación de procedimientos intervencionistas en algunas situaciones.

CUESTIONAMIENTOS EN BUSCA DE RESPUESTA

El análisis crítico del uso de la Escalera Analgésica de la OMS se ha centrado en los siguientes interrogantes:

1. ¿Es justificable el uso del primer peldaño?
   
2. ¿Debe usarse siempre el segundo peldaño de la Escalera?
   
3. ¿Es racional el uso de opioides mayores como primera opción en algunos casos?
   
4. ¿Los métodos intervencionistas deben ser utilizados siempre después de dosis máximas de opioides potentes del tercer peldaño ?
   
5. Mientras, según las estadísticas, el 70% al 90% de los pacientes obtienen un alivio satisfactorio del dolor,
   ¿qué pasa con el 10 a 30 % de los pacientes que no lo hacen? (11)

1. UTILIZACIÓN DE AINEs

La utilidad de AINEs solos o en combinación con opioides fue estudiada en una revisión por el grupo de MacNicol en 3.084 pacientes. Los AINEs resultaron mejores que el placebo, sin diferencias en cuanto a efectos secundarios (7 estudios). Los AINEs mostraron algunas diferencias entre sí, con relación a los efectos adversos (4 estudios). La combinación de AINEs con opioides, en distintas formas, comparada con el uso de los fármacos por separado, no revela ventajas o muestra una mejoria levemente significativa a favor de las combinaciones (23 estudios de corta duración) (12).

2. JUSTIFICACIÓN DEL SEGUNDO PELDAÑO

Algunos autores opinan que la práctica de usar el segundo peldaño en forma sistemática tiene inconvenientes. El paso del peldaño 1o al 2o, no siempre significa mejoría en la analgesia segun MacNicol y otros (12). Muchas veces se prolonga demasiado el tiempo en el cual el paciente permanece en los primeros peldaños, por temor al uso de opioides más potentes o por retardar el uso de la morfina. Esta práctica se asocia a desventajas importantes en los pacientes que necesitan titulación rápida de la analgesia por dolor rapidamente progresivo, o que permanecen mucho tiempo con opioides débiles, lo que se puede traducir en alivio insuficiente del dolor.

3. UTILIZACIÓN DE OPIOIDES POTENTES DESDE EL INICIO

Un estudio reciente evaluó el beneficio del uso de analgésicos opioides potentes desde el inicio del manejo del dolor, comparado con el uso rutinario del peldaño 1o y 2o, en 100 pacientes terminales con dolor leve a moderado. El grupo observado, no sólo presentó mejor calidad de analgesia, sino que necesitó menos cambios en la terapia y reportó mayor satisfacción con el tratamiento. No hubo diferencias en el desempeño, ni en la calidad de vida en ambos grupos. Para los autores, este estudio sugiere que los opioides potentes son primera línea de tratamiento en pacientes con dolor por cáncer terminal, pues son seguros, bien tolerados y útiles en esta indicación (14).

4. ROL DE LOS PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN EL MANEJO DEL DOLOR POR CÁNCER

Tradicionalmente el uso de métodos invasivos se indicaba cuando el tercer peldaño de la escalera analgésica estaba agotado (crando una especie de cuarto peldaño). Sin embargo, existe suficiente evidencia sobre la indicación temprana del bloqueo neurolítico del plejo celiaco en dolor visceral por cáncer avanzado en hemiabdomen superior, especialmente en el caso del cáncer de páncreas. Hay ventajas de este tratamiento sobre el uso de opioides potentes, en cuanto a eficacia analgésica, así como en disminución del consumo de opioides, mejoría en la calidad de vida, e incluso en aumento de sobrevida de los pacientes.

Wong demostró en un grupo de 100 pacientes, con cáncer irresecable de páncreas, mayor disminución del dolor en aquellos con bloqueo de plejo celiaco, versus el grupo con analgesia sistémica más inyección de placebo. El seguimiento se hizo por un año o hasta la muerte de los pacientes (15). Por otra parte, Oliveira y colaboradores reportaron que el bloqueo resulta en mejor analgesia (P=0,004), menor consumo de opioides (P=0,002) y mejoría de la calidad de vida ( P=0,006) comparativamente con el tratamiento estandar, en un grupo de pacientes con cáncer avanzado de páncreas (16).

A manera de conclusión, hoy en día, los procedimientos se definen como coadyuvantes del manejo del dolor en cualquier etapa y no como último recurso.

EXPLORANDO NUEVAS OPCIONES: ALGORITMO ALTERNATIVO PARA EL MANEJO DEL DOLOR POR CÁNCER

A la luz de lo expuesto, varios autores sugieren que la Escalera Analgésica de la OMS requiere afinamiento para optimizar su utilidad, basándose en la experiencia acumulada durante estos años.

No recomiendan usar opioides débiles, por su beneficio limitado, salvo que no haya disponibilidad de opioides potentes o cuando el médico no esté entrenado en su uso. Se necesitan más estudios prospectivos en mayor número de pacientes para validar la eficacia y seguridad de este algoritmo propuesto (1,17).

CONCLUSIONES

• La utilización de la Escalera Analgésica de la OMS va de la mano con el éxito de una de las políticas de salud pública mundial más importantes de las últimas décadas: el alivio del sufrimiento de millones de personas con cáncer.
  
• Su racionalidad, sencillez y bases científicas la han convertido en una herramienta útil para la enseñanza y la difusión de los conceptos que permiten un acceso equitativo al alivio del dolor por cáncer en los habitantes de todos los lugares del planeta.
  
• La experiencia acumulada y los progresos en el conocimiento favorecen el perfeccionamiento de este método en el futuro inmediato.

REFERENCIAS

1. Eisenberg E, et al. Time to modify the WHO analgesic ladder? Pain Clinical Updates. International Association for Study of Pain. Vol XIII N 5 Dec 2005
   
2. Azevedo K, Kimura M. The WHO analgesic ladder for cancer pain control, 20 years of use. How much pain relief does one get from using it ?. Support Care Cancer. 2006 Jun 8
   
3. Meldrum M. The ladder and the clock. J Pain Symptom Manage Vol 29 , N 1; Jan 2005:41 –54
   
4. World Health Organization. Cancer pain relief. Geneva, WHO, 1986
   
5. Zech DF, Grond S, Lynch J. Validation of WHO guidelines for cancer pain relief; a 10 years prospective study. Pain 1995, 63 (1): 65-76
   
6. Jadad AR, Browman G. The WHO analgesic ladder for cancer pain management. Stepping up the quality of its evaluation. JAMA 1995 Dec 20; 274(24): 1870-3
   
7. Ahmedzai S. New approaches to pain control in patients with cancer. Eur J Can 1997; 33 (Supp 6):S8-14
   
8. Zernikow B, Smale H. Paediatric cancer pain management using the WHO analgesic ladder. Europ Journal
   of Pain 2006;108:587-595
   
9. Kimball L, McCormick W. The pharmacological management of pain in persons with AIDS near the end
   of life. J Pain Symptom Manage 1996; 11 (2): 88-94
   
10. Ahmad S, Barakzoy M. Efficacy of the WHO analgesic ladder to treat pain in end-stage renal disease. Journal of American Society of Nephrology. Sep 20, 2006
    
11. World Health Organization. Cancer Pain Relief, Geneve, WHO, 1986
    
12. McNicol E, Strassels SA, Goudas L, et al. NSAIDs or paracetamol alone or combined with opioids for cancer pain. J Pain Clin Oncol 2004; 22:1975-1992 Cochrane Database of Systematic Review. (1):CD005180, 2005
    
13. Grond S, Radbruch L. Weak opioids. Meta-analysis for the therapy of chronic pain. Schmerz, 1998 Apr 20; 12 (2): 142 -155
14. Marinangeli F, Cicozzi A, Leonardis M. Use of strong opioids in advanced cancer pain: a randomized trial. J Pain Symptom Manage 2004; 27(5):406
    
15. Wong G. Effect of neurolityc celiac plexus block on pain relief, quality of life and survival in patients
    with unresectable pancreatic cancer. JAMA, March 3, 2004. vol 291: 1092-1099
    
16. Oliveira P, et al. The effect of early or late neurolityc sympathetic plexus block on the management of
    abdominal and pelvic cancer pain. Pain, 2004; 27: 409-416
    
17. Maltoni M, Scarpi E. A validation study of the WHO analgesis ladder: a two step vs three step strategy.
    Support Care Cancer, 2005 Nov; 13 (11) 888-94

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María Antonieta Rico Pazos
Anestesióloga. Especialista en Dolor y Cuidados Paliativos
Instituto Oncológico Fundación Arturo López Pérez
Clínica Alemana de Santiago.
Asociación Chilena para el estudio del Dolor. ACHED
Past President
Rancagua 878 Providencia
Santiago Chile
mrico@alemana.cl