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Vol 2. Núm.3 - Revisión

Dolor Crónico como Resultado Adverso de la Cirugía. II Parte: Colecistectomía y Hernioplastía Inguinal.

E. Rabah
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Chronic pain as consequence of surgery. Part II

ABSTRACT

A potential adverse result from surgery is the chronic pain. The literature suggests that if acute pain is not adequately managed, chronic pain can ensue e.g. the incidence of chronic pain after thoracotomy may be as high as 50%. For that reason it is necessary to develop rational preventive strategies, making a careful analysis of the iatrogenic and predictive factors that condition their development. The natural history of the patients with chronic post surgical pain allows understanding the physiology and psychology of this condition. In this second part, a review is presented on the incidence, the role of presurgical, intrasurgical and postsurgical factors, the proposed etiology and the progression of the pain after cholecystectomy and hernioplasty.

Key words: Chronic post-surgical pain. CPSP. Neuropathic pain. Phantom pain. Thoracic surgery. Breast surgery.

RESUMEN

Uno de los resultados adversos potenciales de la cirugía es el dolor crónico. Por ello es necesario desarrollar estrategias racionales para prevenirlo, haciendo un análisis cuidadoso de los factores iatrogénicos y predictivos que condicionan su desarrollo. La historia natural de los pacientes con dolor crónico post-quirúrgico (DCPQ) persistente permite entender la fisiología y psicología del dolor crónico por esta causa. En esta segunda parte se revisa la incidencia de DCPQ, el papel que juegan los factores preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios, la etiología aparente y la progresión del dolor luego de colecistectomía y hernioplastía inguinal.

Palabras clave: Dolor crónico postoperatorio. DCPQ. Colecistectomía. Hernioplastía inguinal.

1. COLECISTECTOMÍA

Incidencia: es frecuente observar dolor abdominal crónico después de colecistectomía, su incidencia es del 3% al 56%, aunque es menos frecuente que el dolor abdominal preoperatorio que presentaban estos pacientes, que es del 83% al 100%. El síndrome postcolecistectomía, tiene varios componentes que responden a diversas etiologías (53). Los factores patogénicos incluyen el dolor nociceptivo incisional, el dolor por disfunción del esfínter de Oddi, dolor por otras causas preoperatorias no diagnosticadas sin relación con la colecistopatía y dolor por obstrucción de las vías biliares (54)

Factores preoperatorios: la vulnerabilidad psicológica es buen predictor de la persistencia de síntomas  postcolecistectomía (54-56), otros factores de riesgo son el género femenino (57) y la persistencia de los síntomas durante un largo período antes de la cirugía (58). Por otro lado, una historia de cólicos biliares clásicos cursa con un riesgo reducido de DCPQ (59-61).

Factores intraoperatorios: el abordaje quirúrgico no hace ninguna diferencia en los resultados finales. Nicholl (62) en un estudio aleatorizado y controlado con 163 pacientes sometidos a litotripcia tienen más secuelas de tipo cólico, mientras que los de colecistectomía abierta tienen mas quejas de dolor de la herida operatoria y diarrea. Pareciera no haber diferencias entre el DCPQ entre la colecistectomía abierta y la laparoscópica (63). Gui (61) reporta un 30% de incidencia de dolor abdominal no específico al año de la colecistectomía. Stiff (64) describe un dolor en cuadrante superior derecho significativamente mayor en las colecistectomías abiertas.

Factores postoperatorios: Borla (56) en un estudio prospectivo de 100 pacientes sometidos a colecistectomía, notó que el dolor en el postoperatorio inmediato que persiste durante más de 6 semanas es un predictor importante del DCPQ u otros síntomas al año de la cirugía. No encontramos publicaciones relacionando directamente el dolor agudo postoperatorio inmediato y el DCPQ.

Etiología aparente: hay múltiples etiologías de DCPQ en colecistectomía, como son disfunción del esfínter de Oddi, úlcera gastroduodenal, colon irritable y dolor de la cicatriz operatoria. La importancia relativa de cada factor no ha sido evaluada.

Progresión: a pesar de la alta incidencia de DCPQ en colecistectomía, hay un alto índice de satisfacción de los pacientes que supera el 90% (65-67). Esto está relacionado con las expectativas del paciente (68) debido a que la mayoría de los pacientes con dolor abdominal y cálculos biliares creen que estarían mucho peor si no se hubiesen operado y que su vida mejoró después de la cirugía.

Resumen sobre colecistectomía: después de la colecistectomía los síntomas crónicos son comunes como es el caso del DCPQ. Los factores predictivos incluyen: dolor preoperatorio de causa no vesicular, vulnerabilidad psicológica y persistencia del dolor y otros síntomas por más de 6 semanas después de la cirugía. Los estudios del síndrome postcolecistectomía no separan los dolores cicatriciales, de los dolores abdominales difusos, ni del dolor neuropático.

2. HERNIOPLASTIA INGUINAL

Incidencia: varios autores han evaluado el DCPQ después de una hernioplastía, la incidencia reportada varía del 0 al 37%, con promedio del 11.5% (616 de 5.375 pacientes). El DCPQ fue el motivo principal de la investigación sólo en 4 de los estudios (69-72), con incidencia muy variable.

Factores preoperatorios: en un estudio prospectivo de 500 cirugías se demostró mayor incidencia de dolor severo, a los 12 meses, en los pacientes sometidos a reoperación que en los sometidos a una primera intervención (70). En otro estudio, los pacientes sometidos a operación como resultado de enfermedad laboral tenían mayor dolor a los 6 meses que los de aseguradoras de salud (73), los primeros además habían tenido dolor por período mayor previo a la cirugía.

Factores intraoperatorios: la técnica quirúrgica evidentemente influye en el resultado en lo que al dolor se refiere. Liem (74) en un estudio aleatorizado y controlado, encontró menor incidencia de dolor en cirugía laparoscópica que en cirugía abierta sin malla. En el estudio realizado en EEUU por el Medical Research Council (72) también se encontró significativa menor incidencia de DCPQ a los 12 meses con hernioplastía laparoscópica (28%) que en la cirugía abierta (37%). Dirksen (75), en cambio encontró que no existía diferencia significativa en lo referente a la incidencia de DCPQ entre los operados con laparoscopía (20%) y los intervenidos con cirugía abierta (14%). Gillion (71) tampoco encontró diferencias significativas entre ambas técnicas, encontrando un 14% de pacientes con dolor con ambas técnicas. En dos de dichos estudios (71,75) se encontró que las complicaciones, incluyendo el dolor, eran más precoces cuando se intervenía por vía laparoscópica.

En un estudios multicéntrico prospectivo, Hay (76) no encontró diferencias significativas en el DCPQ con las diferentes técnicas abiertas (Bassin, ligamento de Cooper o Shouldice). Además Callesen (70), tampoco encontró diferencias significativas entre la reparación primaria de una hernia con o sin malla. Un factor de mucha importancia es la experiencia y grado de especialización del cirujano tanto en la recurrencia de una hernia o la presencia del DCPQ (77), esto está demostrado por las series realizadas en centros especializados en la reparación de hernias en las cuales la incidencia de DCPQ es muy bajo (78,79), tanto como la presencia de dolor crónico de mayor intensidad en los centros formadores (72,74,75,80).

Factores postoperatorios: la existencia de dolor entre la primera y la cuarta semana después de la cirugía es un factor predictivo importante (70) para la presencia de dolor al año después de la intervención. El tiempo de convalecencia o el tipo de trabajo efectuado no incide en el dolor (70).

Etiología aparente: la relación demostrada entre las alteraciones sensitivas en la zona operada y la persistencia del dolor (71) avala la posición de que el daño nervioso es un factor patológico importante en el DCPQ. Muchos autores asumen que el dolor es habitualmente de origen neuropático (81-83), como también se afirma que el dolor es causado por una reparación con mucha tensión.

Progresión: Callesen (70) describe que la incidencia de dolor disminuye del 11% a las 4 semanas hasta el 6% al año. La presencia de dolor con una intensidad de moderado a severo entre 1 a 4 semanas después de la intervención, es un potente predictor de la presencia del DCPQ al año de la cirugía.

Resumen sobre hernioplastia: el DCPQ después de una hernioplastia inguinal es frecuente, pero parece ser menor que en otras cirugías previamente analizadas, debido a que es una cirugía muy frecuente, existe un gran número de pacientes con DCPQ por esta causa. Se ha demostrado que la lesión nerviosa es un importante factor tanto en el dolor postoperatorio inmediato como en el dolor crónico. El papel de una buena analgesia postoperatoria inmediata no se ha estudiado.

¿POR QUÉ EL DOLOR AGUDO PUEDE TRANSFORMARSE EN CRÓNICO?

Este tema ha sido debatido en varios artículos (88-92). Dworkin (88) propone un modelo que incorpora factores fisiopatológicos y psicosociales, además de la intensidad del dolor agudo que generó el crónico. Usando este modelo se cree que el impulso nocioceptivo generado por el daño del nervio periférico (p.e. en cirugía) aumenta el dolor agudo y mantiene el dolor crónico precoz (entre 3-12 meses). Basbaum (93) revisó los cambios en el sistema nervioso asociados al dolor agudo concluyendo que “el dolor persistente debe ser considerado un estado de enfermedad del sistema nervioso y no meramente un síntoma de una enfermedad”. Si persiste el dolor después de una cirugía es consecuencia de la sensibilización periférica y central con los cambios de la neuroplasticidad involucrados en ella. Es posible hacer prevención de la sensibilización con bloqueos anestésicos. Obata (26) logró esto realizando un bloqueo peridural anestésico intra y postoperatorio en toracotomías con buenos resultados sobre el DCPQ, otros estudios de analgesia preventiva con otros métodos desgraciadamente fracasaron (94-96).

DISCUSIÓN

El DCPQ es frecuente en los tipos de cirugía analizadas en este artículo (65-67), esta apreciación es validada también en una revisión hecha por IASP (85). El dolor crónico es de alto costo para la sociedad en términos de sufrimiento, angustia y depresión agregado a la incapacidad física y pérdida laboral. Por razones humanitarias y económicas el problema del DCPQ debe asumirse como un hecho existente y demostrado. Algunos hechos demostrados son:

  • La presencia de dolor preoperatorio es un factor predisponerte de aparición de DCPQ, considerando como un dolor continuo de más de un mes de duración, en la amputación (16), dolor de mama fantasma (36) y dolores abdominales post-colecistectomía.
  • La vulnerabilidad psicológica es un factor de riesgo para el dolor persistente post-colecistectomía (54-56), que no ha sido evaluado en otras cirugías analizadas en esta revisión. También se ha encontrado que es predictora de DCPQ en cirugía de columna lumbar.
  • El daño nervioso es el factor intraoperatorio más importante que contribuye a la aparición del DCPQ. Los pacientes sometidos a toracotomía anterior tienen menos lesión nerviosa y menos dolor crónico que en la toracotomía posterolateral (24,25), aunque solo el 50% de los pacientes con daño nervioso en la toracotomía presentan dolor crónico (25,30).
  • Después de la cirugía de mama, la neuralgia intercostobraquial asociada al daño de este nervio provoca mucho mas dolor crónico que cuando se preserva el nervio durante la cirugía (41). Sin embargo, el daño neural “per se” no necesariamente causa dolor ya que la incidencia de déficit sensitivo es 2-4 veces mayor que la incidencia de dolor en la distribución del nervio intercostobraquial después de la disección axilar con resección de ganglios en cáncer de mama (41,49)
  • Uno de los factores predisponentes más importantes de aparición de DCPQ es la severidad del dolor postoperatorio después de cirugía torácica (18,27), cirugía de mama (44) y reparación de hernia.
  • La radioterapia postoperatoria aumenta el riesgo de desarrollo de DCPQ en el cáncer de mama (44) y la quimioterapia neurotóxica aumenta el riesgo de dolor de miembro fantasma.

CONCLUSIONES

El DCPQ es común después de determinados tipos de cirugía como en amputación de extremidades, cirugía de hernia inguinal, cirugía de mama, colecistectomía y toracotomías. Para cada una de estas cirugías la etiología del dolor sería un dolor crónico neuropático. La intensidad del dolor postoperatorio es un predictor importante. Futuros estudios deberían definir los factores que influyen en el tránsito de un dolor agudo a crónico después de una cirugía, para así desarrollar intervenciones precoces más racionales y efectivas en su prevención.

REFERENCIAS DE LA SEGUNDA PARTE

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Edward Rabah
Jefe Unidad de Anestesia y Alivio del Dolor
Hospital de Coquimbo, Chile
edrabah@gmail.com