Vol 2. Núm.3 - Revisión

El dolor en el padecimiento psicosomático

A A Palacios Boix
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Pain in the psycosomathic suffering

SUMMARY

It has been stated that the psychosomatic syndromes reflect the psychosocial dialect of human suffering, usually attached to certain degrees of infantile trauma or persisting anxiety. The neurosensitive development of the human baby provides the ground not only for bodily recognition, but for its own empowerment. This process implies that sexual drives behold the body as an object. With ego formation, primary narcissism leads to introjection of partial and, eventually, integrated objects onto the amorphous self-representation, as a distinct organization. The earliest painful experiences derive from as yet non-symbolized autonomic discharges such as digestive spasms or muscular tension perceived from such an undifferentiated environment. But pain, albeit visceral, neuropathic or somatic, epitomizes displeasure. It fully captures the primal drive. Moreover, any form of pain signifies the loss and the absence, thus permeates desire. For the psychosomatic patients, the ramifications of pain smitten their suffering and ultimately constitute a life-style. Pain transcends the neurophysiological representation and overtakes the body as a whole. Hence, the limitations of the neurotic model for understanding the psychosomatic process may be attributed to the wrong neurobiological assumptions on which it is based, for there are variables not yet symbolized that play a crucial role in the pre-genital construction of a corporal psychic representation. A clinical case is presented in order to underscore these metapsychological observations.

Key words: Psychosomatic Pain

RESUMEN

Se ha sostenido que los trastornos psicosomáticos reflejan el lenguaje del sufrimiento humano, referido a experiencias traumáticas tempranas o ansiedad persistente. El desarrollo neurosensorial del bebé le permite no sólo reconocer su cuerpo, sino apropiárselo. Este proceso implica que las pulsiones sexuales toman al propio cuerpo como objeto. Con el establecimiento del Yo, el narcisismo primario da lugar a la introyección de objetos parciales, y gradualmente, a la integración de un aparato psíquico diferenciado. Las primeras experiencias dolorosas son resultado de descargas autonómicas irrepresentables por el bebé, tales como los espasmos del tubo digestivo o la tensión muscular que provoca el sollozo o el contacto térmico con el ambiente. El dolor, en cualquiera de sus formas (visceral, somático o neuropático) epitomiza el displacer. Se refiere efectivamente al afecto y toca de lleno la pulsión. En el enfermo psicosomático, el foco de dolor se convierte en un lugar de sufrimiento, un verdadero estilo de vida. Así, el modelo neurótico para entender el proceso psicosomático ha sido atribuido a premisas neurobiológicas erráticas, porque hay variables no simbolizadas que juegan un papel central en la construcción de la representación corporal en el espacio psíquico. Se presenta un caso clínico para ilustrar nuestros planteamientos metapsicológicos.

Palabras clave: Dolor psicosomático.

1. INTRODUCCIÓN

Desde la perspectiva médico-psiquiátrica, lo psicosomático se entiende como una manifestación sintomática en lo corpóreo que no tiene un sustrato anatómico o molecular discernible. Por tanto, los llamados síntomas conversivos, para adoptar un término tan errático como popular en medicina, se consideran funcionales y de poco peligro para la integridad orgánica del paciente, lo que en muchos casos se traduce en demeritarlos clínicamente. En el marco de una posición teórica más seria, los síntomas físicos que no entrañan un sustrato orgánico pueden interpretarse como una formación de compromiso entre los conflictos inconscientes y la ganancia secundaria que surge de su manifestación. Se ha propuesto (Kleinman 1982) que el síndrome psicosomático es el idioma del sufrimiento psicosocial, usualmente vinculado en su presentación clínica a la expresión corporal de diversos trastornos de ansiedad o depresión.

No cabe duda que la investigación psicoanalítica abre por completo el horizonte de su compresión dinámica y económica (Brusset 1992; Sami-Ali 1997). Freud postuló que las pulsiones son la fuente de la vida psíquica y que la angustia resulta tanto en una “señal de alarma” del Yo como de la represión de impulsos libidinales. Para explicarnos la fragilidad y ambivalencia que subyace a la integración de un aparato psíquico que se debate entre impulsos libidinales y percepciones de estímulos novedosos, Freud establece una premisa fundamental: “Repárese en que el Yo se vincula ahora como un objeto con el ideal del Yo desarrollado a partir de él, y que posiblemente todas las acciones recíprocas entre objeto exterior y Yo-total que hemos discernido en la doctrina de las neurosis vienen a repetirse en este nuevo escenario erigido en el interior del Yo” (Freud 1921).

La evolución neurosensorial del infante lo conduce no sólo a descubrir su cuerpo, sino también y sobre todo a apropiárselo, a identificarlo como propio. Esto implica que sus pulsiones, y en particular sus pulsiones sexuales, toman su cuerpo como objeto. Desde este narcisismo constitutivo existe una investidura permanente del sujeto sobre sí mismo, que contribuye finamente a su dinámica y que participa de las pulsiones del Yo y de su vida instintiva. Conforme se va dando el desenvolvimiento del Yo, éste incorpora en su acervo mnémico representaciones de los objetos, y a medida que el sistema nervioso madura, las modulaciones autonómicas permiten diferenciar lo externo de lo interno, y por lo tanto, el self de los objetos. 
La experiencia sensorial instaura el código de las pulsiones orales primitivas que Freud invoca para explicar el rechazo primigenio de lo malo y la retención de lo bueno en el mundo interno cuando se establece el primer límite diferencial del sí-mismo / fuera de sí-mismo, y que constituye el primer esbozo del Yo (Freud 1915). La presencia del cuerpo, en una etapa del desarrollo que antecede a la simbolización y al lenguaje, está representada por las angustias derivadas del vínculo atávico con el objeto primario (Anzieu 1987). La integración de lo propio y lo ajeno (investida de origen en el pecho y la mirada maternos) sigue un proceso de devolución dialéctica de la libido que va decantando funciones, en pulsos rítmicos y reiterativos, en los órganos internos, que se manifiestan por estímulos psiconeuroendocrinos hasta que, gradualmente, adquieren la autonomía que demanda el desarrollo extrauterino. Al ajustarse a los impulsos del pequeño, la madre le facilita la ilusión de que las respuestas son creadas por sí mismo. El bebé se vale de los detalles percibidos una y otra vez para la creación del objeto esperado.

Así, la piel se hace depositaria de caricias y de impulsos sensitivos, el tubo digestivo deviene reservorio y movilizador de gratificaciones, y de forma sustancial, el sistema nervioso se enviste de mensajes primarios que responden al diálogo objetal. Las cargas y descargas de neurotransmisores que excitan al aparato psíquico y que conforman la precaria representación del cuerpo, pueden ser analizadas desde esta perspectiva.

Las primeras experiencias dolorosas son el resultado de descargas autonómicas irrepresentables por el bebé, tales como los espasmos del tubo digestivo que disparan el hambre o la necesidad de defecar, la tensión muscular que provoca el sollozo o el contacto térmico con el ambiente, así como el cansancio derivado de la atención perceptual durante la vigilia. Uno podría invocar las diferentes vías neurosensitivas que se ponen en funcionamiento durante estos eventos cotidianos, pero baste decir que el sistema nervioso autónomo, central y periférico está continuamente invistiendo partes del Yo indiferenciado en este diálogo primigenio con el entorno.

El dolor, en cualquiera de sus formas (visceral, somático o neuropático) epitomiza al displacer. Por ello, se refiere efectivamente al afecto y toca de lleno la pulsión. En este sentido, la primera imagen de dolor se sitúa, de acuerdo a Freud, en la mueca del bebé que reconoce, ante la inevitable pérdida del objeto materno, a un extraño (Freud 1926).

En el enfermo psicosomático, el foco de dolor se convierte en un lugar de sufrimiento, el propio síntoma (Leidensymptom, en alemán), en un verdadero estilo de vida. La angustia existencial que confiere el dolor, trascendiendo lo físico, rebasa el frente neurofisiológico para adueñarse del cuerpo. La lesión deja de ser visible, deja de localizarse en el espacio corporal; se traduce en una órbita de sufrimiento que opera y define la cotidianidad. El nudo metapsicológico lo provee P. L. Assoun, a quien cito:

“En el plano propiamente clínico y psicopatológico, en efecto, el problema adquiere su visibilidad en el horizonte de las ‘neurosis’ llamadas ‘actuales’. Éstas se caracterizan por una sintomatología sexual, pero resultante de la inadecuación de la satisfacción, en contraste con las psiconeurosis, que por su parte llevan a la expresión ‘simbólica’ un conflicto de orden sexual de origen infantil. Es sabido que uno de los primeros gestos de Freud es aislar de la neurastenia, verdadero paradigma de las neurosis actuales, un ‘complejo sintomático’ que designa como ‘neurosis de angustia’; junto con la hipocondría, estas entidades forman la trilogía constituyente de las neurosis en que el cuadro somático es particularmente clamoroso” (Assoun 1977).

Estos pacientes –que en la actualidad comprenden un número progresivamente grande de los enfermos con dolor miofascial, fibromialgia y fatiga crónica- despliegan, con diverso gradiente, su montante de dolor físico y sufrimiento emocional, su malestar cinestésico y su “daño moral”, que hace particularmente difícil el diagnóstico no psicoanalítico. No es casual que muchos de ellos terminen, víctimas del ‘acting contratransferencial’ de ortopedistas y neurocirujanos, crucificados en su dolor.

En su mayoría se trata de mujeres jóvenes con francos rasgos melancólicos, asediadas por síntomas sexuales inmovilizados bajo la alexitimia, acordonados en una tensión muscular creciente, cuya ansiedad, por intensamente somatizada que esté, da la impresión inmediata de un dolor subjetivo. Dolor que se anuda con otras quejas circunstanciales (económicas, familiares, situacionales, etc.).

A diferencia del hipocondríaco, el doliente psicosomático subsiste en su dolor, actúa su incapacidad y clama por un interlocutor sensible a su calvario, que lo rescate de sí mismo. Tal como señala Freud en “Duelo y melancolía”, el doliente psicosomático expresa una profunda tristeza, franqueada por una inhibición de toda acción y una desvalorización yoica. Semejante a un Prometeo encadenado por sus deudas sexuales, representa un modelo trágico, sometido, juzgado antes de transitar por su identidad amorosa. Su queja continua habla de que nada queda por experimentar desde la indefensión que trae este dolor cotidiano. “Detrás de esa pereza ontológica, de ese ‘decúbito existencial’, se transluce entonces un formidable ‘activismo’ de culpa. El dolor de existir, punto extremo de sufrimiento para uno(a), envenena la existencia de sus otros” (Assoun 1977).

Recurrimos a Freud de nuevo, desde el Manuscrito “G” cuando habla acerca de la melancolía, quien nos proporciona “la mejor descripción: es una inhibición psíquica acompañada de un empobrecimiento instintivo, y el dolor que le concierne” (Freud, 1895). Se trata, pues, de una depauperización pulsional, que hace sentir a la persona empobrecida e incompleta. A cambio, su dolor físico la legitima y le permite estar en el mundo. El paciente se enfrenta, desde sus pulsiones sexuales, a una enorme pérdida de excitación, con lo que sobreviene una involución hacia la esfera psíquica, que produce una especie de vacío, de succión, sobre los otros restos de excitación. Se podría describir como una hemorragia neurofisiológica, que produce dolor en la medida en que se empobrece el aparato psíquico.

En el trastorno psicosomático, el cuerpo se queja de manera muda, palabra informulada pero elocuente que se difiere hasta que se enfrenta a la dialéctica de la reemergencia del objeto persecutorio a cambio de uno situado en el propio cuerpo. “En la histeria, el cuerpo habla y participa activamente en el diálogo, expresándose; mientras que en el trastorno psicosomático, el cuerpo (principalmente en sus vísceras) aparece padeciendo de palabras no asumidas” (Leclaire 2000). 
El dolor permea las barreras del mundo interno, cual fuente brotante, que arrastra consigo a los otros procesos psicológicos. Así, el paciente desinviste a sus objetos, suprime el flujo de ideas, apaga sus intereses e iniciativas y se congela en su incesante sintomatología somática. No escapa a nuestra atención una contraparte perversa, por cuanto el doliente psicosomático “se chupa” todo gesto amoroso, toda investidura, en este desenlace. Herida que mana sufrimiento psíquico hasta quedar exangüe. En efecto, algunos autores postfreudianos lo asimilan a los síntomas funcionales que convergen en el periodo menstrual.

Pero el dolor psicosomático no puede significarse; aparece como atrapado bajo la piel, indiscernible al clínico, pululando sin un patrón definido entre músculos y meridianos de acupuntura, como un trastorno de la economía del goce en el sentido metapsicológico. Es experiencia común que los pacientes acusen de incomprensión a otros médicos y psicoterapeutas que los han atendido: “todos terminan diciendo que yo sola me provoco los dolores”, suelen decir. Lo que define esta afirmación es lo que Assoun llama el carácter pseudopulsional del dolor. Es como una fuerza instintiva que se mantiene sin cesar, a punto de resolverse pero que fluye reiterativamente hacia lo somatosensorial, negándose a ser satisfecha. Se ha trastocado en un lenguaje, un idioma que se reedita en el cuerpo tumefacto y que interpela a todo aquel que le rodea.

2. DEFINICIÓN:

La IASP define el SDRC como variedad de condiciones dolorosas de localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo. La diferencia entre el SDRC I y SDRC II radica en la presencia en esta última de lesión de un nervio periférico (8).

El SDRC agrupa a una serie de entidades nosológicas, que tras daño o lesión, con presencia de dolor regional de predominio distal y alteraciones sensitivas, se 
acompaña de alteraciones cutáneas, cambios de temperatura, disfunción vasomotora y edema; y todos ellos exceden en magnitud y duración al curso clínico que presuponía la lesión inicial, y muestran una progresión variable en su evolución a través del tiempo. Debiendo haberse descartado siempre otros diagnósticos (9). Mantienen en común su mecanismo fisiopatológico, etiología, clínica, radiología, escintigrafía y biología. Su clínica se caracteriza por dolor, trastornos vaso y sudomotores, retraso en la recuperación funcional, trastornos tróficos y en ocasiones repercusiones psicológicas.

Con esta nueva definición se trata de poner de manifiesto que estos pacientes no siempre responden al bloqueo del sistema simpático, así mismo hay otras entidades donde puede haber una hiperactividad del sistema simpático sin que por ello sean un SDRC.

PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO

Un ejemplo clínico nos permitirá iluminar estos señalamientos. Sophie es una mujer de apariencia vulnerable a sus 27 años. Viene sumida en un manto de quejas somáticas: ardor difuso, dolor neurálgico en secuencia, sensación de opresión muscular en ambas piernas, cambios térmicos, disuria y cefalea intermitente. Su discurso, de tenue resonancia afectiva, está enmarcado por una mirada suplicante, pero sin llanto (“agotada de lágrimas” –pensé yo cuando la conocí). Una mirada que parece reclamar en todo tiempo el retorno del objeto perdido.

Como tantos otros pacientes psicosomáticos, trae una carpeta de estudios radiográficos y neurofisiológicos, exámenes químicos e inmunológicos, y recetas de diversa procedencia. Parece denunciar que su lenguaje corporal sigue sin descifrarse, drenando continuamente su “calidad de vida”.

Sophie viste con recato; pese a su edad, parece una adolescente atemorizada de su sexualidad, del intercambio pulsional que convoca. Pero no hay afecto perceptible, todo parece estar en involución, un drenaje interno que la sustrae del mundo. En las primeras sesiones, se conecta lo indispensable: segunda hija de un matrimonio conservador de provincia, fruto de una madre extenuante y un padre abúlico, Sophie remonta su paresia dolorosa al momento en que, siendo una niña de 9 años, los padres la dejan cuidando a su hermanita de dos. En su precoz comprensión ambivalente, decide llevarla a comprar dulces a la miscelánea cercana. Al cruzar la calle, la pequeña “se desprende” de su mano y es atropellada por un auto. Sophie pasa las siguientes semanas, arropada en la angustia de que la hermana, víctima de una contusión cerebral y dos fracturas, se muera y cumpla la maldición edípica.

En contraste con el dolor agudo o transitorio, derivado de una lesión orgánica, que al eliminarse retrotrae la sensación de placer que brinda “el alivio”, el dolor psicosomático no termina de reinvertirse, no se detiene para dejar huellas diferidas, sino que sigue manando como herida abierta, insistiendo en drenar la pulsión sexual mientras se adhiere indisolublemente al cuerpo.

Se entiende así que todo analgésico resulte insuficiente, antes el enfermo sufrirá los efectos indeseables de los sedantes o los narcóticos. Este dolor es el correlato subjetivo de la pérdida objetal, que antecede a la angustia del vaciamiento libidinal; ahí está su verdadero origen, no en las terminaciones nerviosas o en un supuesto vaivén de neurotransmisores. Dolor persistente e inefable, que traduce el drama de la separación absoluta del objeto, justo donde se juega la certidumbre existencial del sujeto.

Para redondear nuestra hipótesis, volvemos a Freud. “la investidura nostálgica [Sehnsuchtsbesetzung] incesantemente creciente del objeto desaparecido (perdido), en razón de su carácter imposible de satisfacer [Unstillbarkeit, literalmente imposible de aplacar] crea las mismas condiciones económicas que la investidura del dolor [Schmerzbesetzung] de la parte herida del cuerpo y posibilita hacer abstracción de la condición periférica del dolor corporal” (Freud, 1926).

El sujeto de la separación, parafraseando a Assoun, intenta lamerse las heridas, allí donde el Otro ha clavado su daga, donde dejó desde siempre abierta el alma. La representación del objeto, fuertemente investida por la necesidad, ocupa el sitio del cuerpo investido por el aumento de excitación sexual. De esta manera, el objeto de amor se localiza en la llaga narcisista, se incrusta en el cuerpo deseante. Como hemos podido constatar, el objeto amado se re-presenta en el crisol somático. El dolor se hace sufrimiento.

En las sesiones subsecuentes, Sophie aprendió en transferencia lo que nunca había sido asequible a la conciencia. Pudo descubrir gradualmente la envidia que le despertó el nacimiento de su hermana en primer plano, seguida de una urgencia seductora que configuró su lenguaje corporal de niña, debatiéndose entre la rivalidad edípica con la madre y la intensa pulsión sexual hacia el padre, quien la inflamaba más con su precario equilibrio para satisfacer las demandas libidinales de sus tres hijas. Reconoció con mucho dolor (ahora sí, ligado a una emoción y no disperso en el cuerpo) que su vida escolar transitó siempre entre el compromiso superyoico con las amigas y la sensación de ser admiraba por su belleza física, pero nunca destinataria de afecto.

En su relación conmigo, empezaron a notarse rasgos transferenciales menos histéricos, reflejo de una estructura psíquica que recurre casi con novedad a la simbolización, proceso que se ha ido dando concomitantemente a un cambio de atuendo que denota una paulatina reinvestidura de su mundo interno. Con el tiempo, ha podido enfrentarse a su jefe laboral, un hombre a quien admiraba en apariencia, pero que pudo reconocer como una figura transicional que la infantilizaba mientras la seducía. A últimas fechas, se atrevió a reemplazar a un novio autoritario, muy cercano a la imagen internalizada de su objeto materno, por un compañero más recíproco y menos fóbico. Todo esto se ha acompañado de un compromiso psicoterapéutico que empieza a dar frutos concretos respecto del sufrimiento psicosomático: en varios meses de trabajo en el encuadre, ha podido prescindir de los relajantes musculares y está propiciando una menor dosis de antidepresivos. Aún falta mucho por andar, si consideramos que apenas hemos reinterpretado su diálogo objetal en el umbral de lo edípico.

Su fantasma pulsional aún la acosa de noche y de tanto en cuanto sueña con una madre persecutoria que la intenta someter en la cocina. Pero, poco a poco en su horizonte onírico aparecen erguidos algunos pinos frente al mar, acaso más apacible, como esperando a que su feminidad se deje humedecer con goce.

BIBLIOGRAFÍA

1. Anzieu, D. 1987. El yo-piel. Biblioteca Nueva, Madrid 1998. pp. 81 – 106.
2. Assoun, P-L. 1977. Lecciones psicoanalíticas sobre cuerpo y síntoma. Ediciones Nueva Visión, Buenos Aires, 1998. pp. 155 – 163.
3. Brusset, B. 1992. El desarrollo libidinal. Amorrortu Eds., Buenos Aires. pp. 37– 40.
   Freud, S. 1895. Proyecto de psicología para neurólogos. En: O.C. Tomo I. Amorrortu Editores, Buenos Aires 1996. pp. 368 y ss.
4. Freud, S. 1895. The complete collected letters of Sigmund Freud to Wilhelm Fliess 1887 – 1904. Belknap, Harvard 1985. pp. 102.
5. Freud, S. 1914. On narcissism: an introduction. Standard Edition, volumen XIV. The Hogarth Press, Londres 1964. pp. 92 – 102.
6. Freud, S. 1915. Instincts and their vicissitudes. Standard Edition, volumen XIV. The Hogarth Press, Londres 1964. pp. 119 – 124.
7. Freud, S. 1917. Mourning and melancholia. Standard Edition, volumen XIV. The Hogarth Press, Londres 1964. pp. 249 – 257.
8. Freud, S. 1921. Psicología de las masas y análisis del yo. XI. Un grado en el interior del yo. En: O.C. Tomo XVIII. Amorrortu Editores, 1997. pp. 123 – 124.
9. Freud, S. 1926. Inhibición, síntoma y angustia. En: O.C. Tomo XIX. Amorrortu Editores, 1997. pp. 
   Kleinman, A. 1982. Neurastenia and depression: a study of somatization and culture in China. Cult Med Psychiatry vol. 6. pp. 117 – 190.
10. Leclaire, Serge. 2000. El inconsciente y el cuerpo. En: Escritos para el psicoanálisis I. Moradas de otra parte (1954 – 1993). Amorrortu, Buenos Aires. P. 83.
11. Marty, P. 1958. La relación de objeto alérgica. En: Pierre Marty y la psicosomática. Marta T. de Calatroni comp. Amorrortu Editores, Buenos Aires, 1998. pp. 37 – 63.
12. Sami-Ali. 1997. El sueño y el afecto. Una teoría de lo somático. Amorrortu Editores, Buenos Aires. Pp. 223 – 286.

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Alberto A. Palacios Boix
Doctor en Psicología y 
Profesor Titular de la Facultad de Psicología en la 
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).