Actual: No. 1 Vol  5 año 2010

Dolor neuropático localizado, conceptualización y manejo en la práctica médica general: consenso de un grupo de expertos

Danilo Pasternak(1), Fernando Sánchez(2), Antonio Sánchez(3), Esteban Reyes(4), Jorge Chehab(5), Iván Orellana(6), Manuel Sempértegui(7), Luis Cifuentes(8), Carlos Heredia(9), Jacqueline Macías(10), Gustavo Munizaga(11).

(1)Servicio de Neurocirugía. Hospital Metropolitano. Quito. (2)Servicio de Fisiatría. Hospital de la Policía Nacional. Guayaquil. (3)Servicio de Traumatología. Hospital del IESS. Portoviejo. (4)Clínica del Dolor. Hospital Metropolitano. Quito. (5)Servicio de Medicina Interna. Clínica Alcívar. Guayaquil. (6)Facultad de Medicina. Universidad de Cuenca. (7)Especialista en Anestesiología y Reanimación, Presidente de la SEETD. Quito. (8)Servicio de Rehabilitación. Hospital Eugenio Espejo. Quito. (9)Facultad de Medicina. Universidad Católica. Quito. (10)Clínica de Dolor. Hospital Luis Vernaza. Guayaquil. (11)Servicio de Ortopedia. Clínica Manta.
____________________________

CONTENIDO

01. Resumen
02. Introducción
03. Metodología
04. Conceptualización del dolor neuropático localizado
05. Epidemiología
06. Elementos para el diagnóstico
07. Pautas para el manejo no farmacológico
08. Pautas para el manejo farmacológico
09. Conclusiones
10. Bibliografía
11. Anexos

SUMMARY

Localized neuropathic pain, conceptualization and management in medical practice: experts group consensus

There are several recently published guidelines for the management of neuropathic pain (NP), but none specifically focused on localized neuropathic pain (LNP). The treatment and management of such pain is a therapeutic challenge because is resistant to common analgesics such as NSAIDs or acetaminophen and only partially controlled by tramadol, opioids, antidepressants or anticonvulsants, drugs usually associated with poor tolerability resulting under-dosage or premature withdrawal of therapy. It is recommended to prioritize the handling of LNP with the use, as first line, of specific topical analgesics alone or in combination with titrated doses of central analgesics or adjuvants.

01. RESUMEN

Se han editado recientemente varias guías para el manejo del dolor neuropático (DN), pero ninguna enfocada específicamente en dolor neuropático localizado (DNL). El tratamiento y control de este tipo de dolor es un reto terapéutico pues sabemos que es resistente a los analgésicos habituales como AINEs o acetaminofén y que es parcialmente controlado con tramadol, opioides, antidepresivos o anticonvulsivantes, medicamentos que usualmente se asocian con pobre tolerabilidad que ocasiona subdosificación o retiro temprano. Se recomienda priorizar el manejo del DNL con la utilización, en primera línea, de analgésicos tópicos específicos en monoterapia o en combinación con dosis tituladas de analgésicos centrales o coadyuvantes.

02. INTRODUCCIÓN

En un proceso de revisión de guías de manejo del dolor, se identificaron escasas referencias sobre el diagnóstico y alivio del dolor neuropático localizado (DNL). Así por ejemplo solo encontramos un algoritmo (Finnerup 2005) que motiva al médico a diferenciar el manejo si se trata de un fenómeno doloroso localizado o difuso (ver Figura 1). Adicionalmente las escasas recomendaciones generales sobre el DNL no están acordes con la realidad del ejercicio médico, ni con la disponibilidad de recursos diagnósticos o terapéuticos en América Latina. Estas guías destinadas a orientar y motivar a los profesionales médicos en la identificación y el alivio del DNL son el resultado de una reunión interdisciplinaria convocada por la Sociedad Ecuatoriana para Estudio y Tratamiento del Dolor (SEETD), en la cual participaron especialistas en algesiología, medicina interna, neurología, ortopedia, y rehabilitación.

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03. METODOLOGÍA

La reunión tuvo lugar en Manta (Ecuador), los días 2-4 de Octubre del 2009. Once expertos conformaron cuatro grupos de trabajo sobre: (1) Definición y categorización del DNL. (2) Diagnóstico (3) Manejo farmacológico (4) Manejo no farmacológico. Se usó la metodología Delphi para llegar a recomendaciones consensuadas, este método aprovecha la sinergia del debate grupal y elimina los sesgos, de esta forma se obtiene un consenso fiable. El método presenta tres características fundamentales: anonimato en la votación, iteración y retroalimentación controlada del grupo (Delphi 2009). Se realizó la presentación de resultados de cada tópico en sesión plenaria y se solicitó consenso, considerando que había acuerdo con ≥ 80% de los votos electrónicos. Cuando la votación fue <80% el grupo discutió nuevamente, argumentó, presentó evidencias, hizo adaptaciones y votó de nuevo, hasta lograr consenso. Igual procedimiento se realizó para cada uno de los tópicos.

Para registrar el nivel de evidencia y la clasificación de recomendación de la información revisada se adoptó la nomenclatura utilizada por la Sociedad Europea de Cardiología, que es concreta y sencilla (ver Anexo 2)

04. CONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO (DNL).

El DNL fue definido por el Consenso como “originado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, que afecta un área corporal pequeña (igual o menor a un papel tamaño carta) y que en razón de la delimitación amerita en primera instancia, un manejo con analgésicos tópicos específicos”. Para consensuar esta definición se tomó como base la propuesta general sobre definición y categorización del DN hecha recientemente por la IASP (Treede 2008, Acevedo 2009), y la conceptualización del grupo de trabajo que se transcribe en la Tabla 1.

05. EPIDEMIOLOGÍA

Dado que el dolor neuropático (DN) es una enfermedad heterogénea con una sintomatología diversa, las controversias existentes respecto a su definición y clasificación dificultan conocer su epidemiología. En América Latina, se estima que el DN afecta al 2% de la población (Acevedo 2008). En la práctica diaria 15 de cada 100 pacientes con dolor acuden a la consulta por presentar dolor neuropático (Ruiz 2010). En la Tabla 1 se registran los cuadros más frecuentemente asociados con DNL.

En América Latina las causas más frecuentes de DNL en la consulta son:

• Lumbalgia con componente neuropático 34%
• Neuropatía diabética 30%
• Neuralgia posherpética 8.7 %
• Dolor neuropático posquirúrgico 6% (Ruiz 2010)

Varios estudios han documentado el impacto social del DN, p.e. interferencia con la actividad general, afectación del estado de ánimo, de la movilidad, interferencia con el trabajo, las relaciones sociales, el sueño, las actividades lúdicas y la capacidad de disfrutar la vida (Barret 2007).

06. ELEMENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO LOCALIZADO (DNL)

Se consideran cuatro etapas: evaluación del dolor, estimación del dolor, exploración física, neurológica y estudios paraclínicos. La historia clínica debe registrar antecedentes, comorbilidades y determinar las características psicológicas del paciente.

Caracterización del dolor: evaluación cualitativa. El DNL, independientemente de la causa que lo origina, puede manifestarse de varias formas como un dolor superficial con sensación quemante o lancinante, alodinia e hiperalgesia, disestesias o parestesias y en cualquier caso la característica central es que el paciente puede describir con claridad una zona pequeña de localización del dolor.

Recomendaciones:

1. La identificación del dolor neuropático se facilita enormementecon la utilización de cuestionarios como el DN4, que es preciso y requiere de pocos minutos para su aplicación. Existen versiones validadas en español para América Latina (ver anexo 3).
   
   
2. Consignar la temporalidad: agudo, crónico, o crónicoagudizado, duración y periodicidad.
   
   
3. Graficar localización y distribución: es indispensable registrar la distribución del dolor en un mapa corporal dondese grafique localización y se anoten características.
   
   
4. Determinar síntomas positivos y negativos.
   
   
5. Registrar las alteraciones asociadas.
   
   Evaluación cuantitativa:
   
   • Intensidad del dolor, se recomienda usar la escala numérica (NRS).
   
   • Instrumentos multidimensionales validados al español: Geler-Jansen, DN4, McGill.
   
   • Evaluar el impacto funcional, sicológico y sociológico del paciente.
   
   Exploración física. Es importante dominar la semiología y semiotecnia del dolor, conviene recordar la definición de los términos que aparecen frecuentemente al hablar de dolor neuropático (ver Anexo 4). La exploración física debe ser sistematizada y enfocada a buscar alteraciones sensitivas, motoras y vegetativas, incrementadas o disminuidas.
   
   La evaluación de los pacientes con neuropatía periférica debe incluir examen físico con especial importancia en la parte neurológica y vascular: características del patrón de marcha, fuerza muscular, reflejos osteotendinosos profundos, sensibilidad superficial y profunda,
   

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sensibilidad vibratoria (palestesia) cuya alteración es uno de los hallazgos más tempranos de la enfermedad, análisis de los pulsos periféricos. Se debe evaluar: la propiocepción, temperatura, dolor en forma estática y dinámica. El examen debe ser simétrico y comparativo.

Estudios paraclínicos. No existen estudios diagnósticos específicos para el DNL. Las pruebas a realizar están enfocadas a investigar la etiología y determinar parámetros de laboratorio. El diagnóstico puede también ser ayudado por pruebas como velocidades de conducción del nervio, electromiografía, estudios de imágenes (TC y RNM) y potenciales evocados somatosensoriales. Recientemente se aboga por la utilización de métodos de valoración sensorial semi-cuantitativos (p.e. QST) para la identificación de trastornos sensoriales positivos (Hans 2010). Sin embargo, la interpretación de las ayudas diagnósticas no puede hacerse en ausencia de la historia y examen clínico. En el dolor neuropático localizado se puede utilizar un sistema de graduación del diagnóstico en función del grado de certeza, propuesto por la IASP, así: definitivo, probable y posible.
Posible: es solo una hipótesis de trabajo, que no excluye el dolor neuropático.
Probable y definitivo: son grados que requieren de evidencia derivada de un examen neurológico (Treede 2008, Acevedo 2009).

07. PAUTAS PARA EL MANEJO NO FARMACOLÓGICO DEL DNL

Aunque muchos pacientes con dolor neuropático utilizan o exigen terapias complementarias o tratamientos alternativos, es limitada la evidencia que apoye su eficacia en DNL, sin embargo algunos reportes sugieren beneficios con intervenciones conservadoras como el ejercicio (Sherry 1999), la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (Kumar 1997) o percutánea (Ghoname 1999), la terapia cognitiva-conductual o la psicoterapia de apoyo (Moseley 2004, Evans 2003)

A pesar de esta limitada evidencia, pero considerando aspectos de confort y seguridad, se debe informar y discutir con el paciente sobre los métodos no farmacológicos disponibles y potencialmente útiles -aplicables según el caso- para enfrentar el DNL (Finnerup 2005). Son de particular importancia los métodos para reducir el estrés, para mejorar el sueño y la terapia física (Dworkin 2007).

La tendencia actual del manejo del dolor en rehabilitación es usar un enfoque multimodal interdisciplinario e incluyente (con la participación protagónica de la familia, del paciente y del entorno). Si bien las técnicas de rehabilitación no cuentan con un nivel de evidencia fuerte, se reconoce su utilidad para aliviar el dolor, mejorar la función y el equilibrio somático, tratar la deficiencia (prevención secundaria), evitar la discapacidad (prevención terciaria), facilitar la reinserción socio-laboral temprana, mejorar de la calidad de vida y disminuir de la utilización de recursos sanitarios.

Objetivos específicos de la terapia física: alivio del dolor en reposo y en el movimiento, facilitación de la función locomotriz, mejoría y recuperación de la movilidad pasiva y activa asistida, facilitación de la relajación y el descanso reparador, prevención de las complicaciones de la deficiencia.

Medios físicos y otros elementos fisiátricos: la fisioterapia “contribuye a la eliminación del síntoma, pero no corrige la causa” (Cifuentes 2006). Por lo tanto, debe ser considerada como una forma de terapia coadyuvante en el tratamiento del DNL. En cualquiera de las formas del tratamiento no farmacológico se debe hacer cuidado del segmento afectado (p.e. considerar la utilidad de vendajes, dispositivos ortésicos), reposo, relajación, y empleo de medios físicos apropiados que ejercen efecto analgésico.

La combinación de medios físicos es la pauta para el tratamiento del dolor, esto depende de sus características peculiares y la disponibilidad de recursos, sin tener que recurrir necesariamente a la aparatología, sino a criterios de interdisciplinaridad, integralidad y buen uso de lo disponible. La prescripción y el tratamiento es individual tal cual sucede con los medios farmacológicos. A manera de ejemplo citamos recomendaciones sobre el manejo no farmacológico de la neuropatía diabética: se deben reforzar las medidas generales basadas en la atención diaria y cuidadosa de los pies, el ejercicio planificado, tratamientos ortopédicos oportunos, adecuada higiene e hidratación de la piel, selección apropiada de medias y zapatos, cuidado de las uñas y sobre todo es necesario insistir en la búsqueda incansable, por parte del binomio médico-paciente, del mejor control metabólico posible (AVED 2008). El American College of Sport Medicine hizo un pronunciamiento recomendando la actividad física, (incluyendo entrenamiento de resistencia y aguante), como una de las mejores modalidades terapéuticas para el control de la diabetes tipo 2. Pero a los pacientes que cursan con neuropatía periférica solamente se les recomienda caminar, ya que no pueden realizar actividades que soporten peso. La cantidad de ejercicio debe ser indicada de manera individual dependiendo de la respuesta de cada paciente. Se recomiendan los ejercicios supervisados por el especialista y dependerá de las condiciones del paciente la selección del ejercicio, frecuencia, intensidad, duración, modo, progresión y limitaciones. En todo momento se debe trabajar en equipo interdisciplinario, incluyendo nutricionistas y modificaciones del estilo de vida (AVED 2008).

08. PAUTAS PARA EL MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DNL

El tratamiento farmacológico en DNL suele ser complejo y en ocasiones inadecuado, las recomendaciones consideradas por el Consenso se basan en la evidencia científica publicada y toman en consideración la disponibilidad en nuestro medio de las alternativas farmacológicas (ver Tabla 3). Cabe recalcar que siempre se debe individualizar la terapia considerando los efectos benéficos o deletéreos de los medicamentos y su rapidez de acción para los casos en los cuales es imperativo el alivio rápido del dolor.

Los fármacos más utilizados corresponden a tres categorías: neuromoduladores (antiepilépticos, antidepresivos), opioides y terapias tópicas. La fortaleza de las terapias tópicas para el manejo del DNL radica en su seguridad y tolerabilidad, así p.e. una serie de ensayos clínicos realizados con el parche de lidocaína mostraron significativamente menor incidencia de efectos adversos comparativamente con pregabalina (Baron 2009).

Siguiendo el modelo establecido por el Grupo Latinoamericano de Dolor Neuropático (Acevedo 2008) los medicamentos utilizados se clasifican en grupos denominados A, B y C, organizados en función de la eficacia para cada cuadro neuropático en particular (ver Tabla 3). Desde el inicio pueden utilizarse diferentes asociaciones dependiendo de la disponibilidad/accesibilidad y tolerabilidad de los medicamentos y de la evolución del tratamiento.

Analgésicos tópicos. Tomados en su conjunto, los agentes tópicos se dividen en tres categorías:

1. Productos con pruebas de eficacia y seguridad y autorizados con la indicación específica de analgésicos tópicos.
   En esta categoría está la lidocaína en parche al 5% para el dolor neuropático localizado y la capsaicina.
   
   
2. Fármacos con evidencia clínica y preclínica que sugiere un efecto analgésico tópico probable, pero que carecen de aprobación expresa por parte de las autoridades regulatorias o carecen de una presentación galénica específica, este es el caso de los antidepresivos tricíclicos tópicos y de los nitratos.
   
   
3. Fármacos con un mecanismo potencial identificado p.e.bpresencia de receptores periféricos específicos, quebameritan valoración para evaluar si la aplicación tópicabpuede funcionar o que poseen evidencia anecdótica. Esta categoría incluye opioides tópicos, canabinoides tópicos, antagonistas adrenérgicos tópicos y antagonistas del receptor de glutamato.

Racionalidad de los analgésicos tópicos en DNL. ¿Cuál es la base racional para seleccionar la vía tópica en el manejo del dolor?. En primer lugar, el objetivo del tratamiento con analgésicos tópicos es maximizar la concentración del fármaco en los tejidos afectados (fibras nerviosas, receptores, etc.) con el fin de optimizar el efecto terapéutico y reducir las concentraciones sistémicas del fármaco, minimizando así el riesgo de efectos secundarios y de interacciones farmacológicas. Otro factor a considerar es la satisfacción del paciente, la aplicación tópica del medicamento “en el sitio que duele” usualmente es bien aceptada por los pacientes.

Diferenciación entre administración tópica y transdérmica. La diferencia entre la administración tópica y transdérmica de fármacos, no siempre es clara por parte del médico clínico. La aplicación tópica implica la aplicación directa sobre el área del dolor, buscando solamente efecto local y no sistémico. El uso transdérmico es la aplicación sobre la piel pero buscando un efecto sistémico, es decirel objetivo es que las concentraciones plasmáticas alcancen un nivel terapéutico.

Se presentan a continuación guías generales de manejo tomando como modelo algunos cuadros de DNL frecuentes en nuestro medio

Neuralgia postherpética. Este dolor es una complicación que ocurre posterior a la primoinfección del virus varicela zóster, la alodinia es la característica principal de esta enfermedad (Gómez-Barrios 2007). Los parches de lidocaína fueron los primeros agentes aprobados por la FDA para el tratamiento de neuralgia postherpética, varios estudios posteriores sustentan esta indicación (Baron 2009). Al inhibir el voltaje de entrada de los canales de sodio con la lidocaína se consigue un considerable alivio del dolor. Estudios farmacocinéticos han mostrado que solo el 3% de la lidocaína se absorbe sistémicamente, lo cual es una cantidad clínicamente insignificante, lo que permite su empleo con gran margen de seguridad.

Cuando se requiere terapia combinada un antidepresivo tricíclico es una elección apropiada. Si no existe respuesta satisfactoria con medicamentos del grupo A, se recomienda reemplazar los antidepresivos tricíclicos por pregabalina o gabapentina (Nivel de Evidencia B). Los analgésicos opioides (p.e tramadol, oxicodona) pueden ser una alternativa cuando el dolor es severo o requiere rápido alivio. Si no hay respuesta se recomienda la utilización de fármacos del grupo C (ver Tabla 3)

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En la mayoría de los casos para la terapia inicial, se deben preferir los medicamentos del Grupo A. En caso de una respuesta insatisfactoria, con monoterapia o terapia combinada con medicamentos del grupo A se recomienda reemplazar o combinar con medicamentos de los Grupos B, C ó D (Acevedo 2008).

(*) El empleo de terapia tópica es claramente la primera elección cuando el dolor es localizado (DNL) y cuando no es conveniente la utilización de analgésicos sistémicos por el riesgo de interacciones indeseables o por la presencia de eventos adversos intolerables (Finnerup 2005, Acevedo 2008, Hans 2010).

Neuropatía diabética periférica. Se define como la presencia de síntomas y/o signos de disfunción del nervio periférico en personas con diabetes, después de la exclusión de otras causas. La polineuropatía sensorial distal, es la más frecuente de las neuropatías diabéticas, los pacientes presentan hipoestesia o parestesia en los dedos de los pies, después en los pies y finalmente en las piernas. Puede haber un compromiso motor distal mínimo con disminución de la sensibilidad vibratoria y pérdida del reflejo aquiliano, con alteración autonómica leve, estos pacientes reportan dolor continuo quemante y urente en los pies (Gómez-Barrios 2007).

El empleo de terapia tópica es la primera elección cuando el dolor es localizado (DNL) y cuando no es conveniente la utilización de analgésicos sistémicos por la presencia de insuficiencia renal, el riesgo de interacciones indeseables o por la presencia de eventos adversos intolerables (Finnerup 2005, Baron 2009).

En el tratamiento del dolor neuropático periférico difuso se considera iniciar con amitriptilina o clorimipramina, a dosis bajas para ir titulando hasta obtener una repuesta adecuada. Se recomienda iniciar amitriptilina con dosis bajas (12.5 mg diarios), de preferencia en dosis nocturnas por su acción sedante, en caso de requerir

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Notas
La expresión “sin resultados” implica que se ha hecho una prueba terapéutica por el periodo adecuado (según el medicamento ensayado) o cuando se
presentan efectos intolerables que obligan a retirar el medicamento.
H.S: hora de sueño, debe ingerir el medicamento una hora antes de ir a dormir.
ADT: antidepresivos tricíclicos
QID: cuatro veces al día
La cifra entre paréntesis indica la dosis máxima diaria recomendada

acción estimulante, se recomienda la imipramina o la clorimipramina durante el día. Se debe tener precaución en pacientes con hipertrofia prostática, glaucoma o enfermedad cardiovascular y deterioro cognitivo, ya que son contraindicaciones para su empleo. La titulación es un factor clave al iniciar la utilización de antidepresivos tricíclicos, neuromoduladores, opioides o tramadol. En caso de no existir respuesta a la monoterapia se puede combinar con el uso de gabapentina o pregabalina. Se debe tener precaución en casos de insuficiencia renal y hepática al utilizar gabapentinoides.

En las situaciones cuando el dolor es muy severo y se requiere alivio inmediato, se debe suplementar la terapia de base con un analgésico de acción rápida, se recomienda la utilización de tramadol, iniciando con dosis bajas. Una vez logrado el alivio del dolor y lograda la dosis adecuada del coadyuvante, el tramadol se puede retirar lentamente. Tener en mente el síndrome serotoninérgico con la asociación de tramadol con antidepresivos tricíclicos. Si el resultado con los medicamentos del grupo B no es satisfactorio reemplazar por los del grupo C.

Lumbalgia con componente neuropático. La lumbalgia es el dolor localizado por debajo del margen costal posterior y por arriba de los pliegues glúteos que se puede originar en diversas estructuras espinales. Este dolor es una de las primeras causas de consulta para el médico familiar. Cuando el dolor se origina en lesión nerviosa traumática o compresiva puede tener el carácter de DNL. Se estima que el 12% de las lumbalgias son de origen neuropático. Se considera como primera línea el uso de AINEs por cortos periodos, asociado con amitriptilina (Evidencia IA). El uso combinado con opioides, es una alternativa, sobre todo cuando el dolor es muy severo o en los periodos de exacerbación. El parche de lidocaína es una buena alternativa en los casos de dolor localizado con componente miofascial. Si no existe respuesta, la combinación con gabapentina o pregabalina es una buena alternativa y si la respuesta tampoco fuese satisfactoria se debe considerar el uso de venlafaxina o duloxetina.

Neuralgia del trigémino. En la neuralgia del trigémino, los pacientes presentan dolor agudo lancinante, profundo y suelen tener una zona cutánea bien definida (zona de gatillo), cuyo simple roce genera un episodio doloroso. La carbamazepina ha demostrado eficacia y continúa siendo el fármaco de elección en el tratamiento de la neuralgia del trigémino que cursa con crisis lancinantes de gran intensidad. Si la carbamazepina es ineficaz y el alivio es incompleto, puede agregarse un segundo agente o cambiar el medicamento. El baclofeno es un relajante muscular clásicamente asociado a carbamazepina. El uso concomitante de analgésicos opioides, sobre todo en los casos de dolor severo donde se requiere una acción inmediata es de gran utilidad. El parche de lidocaína se emplea en esta indicación con el respaldo de evidencia indirecta derivada de su empleo en dolor neuropático facial de origen postherpético y de recomendación de grupos de expertos (Nivel de evidencia IC). En última instancia, ante la imposibilidad de un control adecuado del dolor o la aparición de efectos adversos inaceptables, puede optarse por el tratamiento quirúrgico.

09. CONCLUSIONES

• El dolor neuropático localizado (DNL) es una entidad que requiere un manejo diferencial, pues no justifica la exposición innecesaria, excesiva o prematura a los analgésicos sistémicos.
  
  
• El manejo del DNL debe ser individualizado tomando en cuenta la eficacia, perfil de tolerabilidad y seguridad de los medicamentos usados y la accesibilidad a los fármacos incluyendo los costos.
  
  
• La tendencia general es favorecer la terapia multimodal y balanceada, empleando métodos farmacológicos y no farmacológicos, preferenciando el manejo local y la terapia combinada, buscando maximizar la eficacia y reducir los efectos adversos.
  
  
• El parche de lidocaína al 5% es fármaco de primera línea (como monoterapia o en terapia combinada) en sindromes dolorosos localizados cuando el dolor es superficial y cuando prevalece la alodinia.
  
  
• Los analgésicos opioides se deben siempre considerar para el manejo del dolor severo o las crisis de dolor.
  
  
• Los antidepresivos preferidos son los antidepresivos tricíclicos, pero su empleo debe ser cuidadoso atendiendo aspectos de tolerabilidad y seguridad.
  
  
• Los gabapentinoides son apropiados como segunda línea de manejo, pero pueden ser primera línea de manejo en caso de no poder usar antidepresivos.
  
  
• Los nuevos antidepresivos (venlafaxina, duloxetina) son también una alternativa a los antidepresivos tricíclicos.

AGRADECIMIENTO:

A Grünenthal que colaboró con la parte logística de la reunión del grupo de trabajo.
A Jorge Sánchez médico internista que coordinó la redacción de los documentos preparatorios.
A Esteban Reyes que coordinó el trabajo editorial.

DECLARACIONES DE CONFLICTO

Los miembros del grupo de trabajo declaran no tener conflictos de interés con la industria farmacéutica.

10. BIBLIOGRAFÍA

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11. ANEXOS

ANEXO 2

NIVEL DE EVIDENCIA UTILIZADO POR LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA
CLASIFICACIÓN DE RECOMENDACIONES:

Clase I:
Evidencia y/o acuerdo generalizado de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo.

Clase II:
Evidencias contradictorias y/o divergencias de opinión sobre la utilidad/efectividad de un determinado tratamiento o procedimiento.

Clase IIa: El peso de las evidencias/opiniones favorece la utilidad/eficacia

Clase IIb: La utilidad/eficacia está menos respaldada por las evidencias/opiniones

Clase III:
Evidencia y/o acuerdo generalizado de que un determinado tratamiento o procedimiento no es útil o efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.

NIVEL DE EVIDENCIA:

Nivel de Evidencia A:
Datos procedentes de múltiples ensayos clínico aleatorizados o metaanálisis.
Nivel de Evidencia B:
Datos provenientes de un único ensayo clínico aleatorizado o estudios grandes no aleatorizados.
Nivel de Evidencia C:
Consenso de opinión de expertos y/o estudios pequeños, estudios retrospectivos, registros.

ANEXO 3

• Alodinia: dolor generado por un estímulo que no provoca normalmente dolor. Se denomina alodinia mecánica cuando
  es generada por una fricción suave y alodinia térmica cuando es causada por el contacto de objetos fríos o calientes.
  
• Anestesia dolorosa: dolor en una superficie o región anestésica.
  
• Disestesia: sensación anormal que es referida como desagradable, pero que no es dolorosa. Las disestesias pueden ser
  espontáneas o evocadas.
  
• Hiperalgesia: respuesta aumentada a un estímulo doloroso.
  
• Hiperpatia: síndrome doloroso, caracterizado por la reacción aumentada a los estímulos, especialmente un estímulo
  repetitivo.
  
• Hipoalgesia: El dolor disminuido con respecto al estímulo normalmente doloroso.
  
• Hipoestesia/hiperestesia: sensibilidad disminuida / aumentada frente a estimulos táctiles.
  
• Neuralgia: dolor en la distribución de un nervio o nervios.
  
• Neuritis: la inflamación de un nervio o nervios
  
• Parestesia: sensación anormal, de tipo prurito, calambre u "hormigueo, no es relatada como una experiencia dolorosa,
  pero es moleta.
  
• Síndrome doloroso regional complejo: síndrome de dolor quemante, alodinia e hiperpatía después de una lesión traumática
  del nervio, frecuentemente combinada con disfunción vasomotora y sudomotora y luego cambios tróficos.

ANEXO 4

CUESTIONARIO DN4 PARA LA DETECCIÓN DEL DOLOR NEUROPÁTICO

GENERALIDADES

De acuerdo a la definición de la IASP (International Association for the Study of Pain) el dolor neuropático es el que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial.

El grupo “French Neuropathic Pain Control” elaboró un cuestionario conocido como DN4 (Dolor Neuropático 4 en preguntas). Aquí presentamos el cuestionario traducido al español y bajo permiso del autor Dr. Didier Bouhassira.

Si el paciente contesta SI a cuatro o más preguntas, se puede diagnosticar el dolor como neuropático con un alto grado de certeza.

REFERENCIA:
Bouhassira D et al. Comparison of pain syndro