Actual: No. 1 Vol  6 año 2011

REPORTE DE CASOS
Radiofrecuencia en el manejo de dolor facial atípico

Elías Atencio(1), Valerie Dominici(2)

(1) Especialista en anestesiología y algiología. Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid (CHDRAAM). Caja de Seguro Social. Ciudad de Panamá. (2) Residente de medicina familiar.

Documento recibido: 05 enero 2011. Aceptado para publicación: 10 de abril 2011
____________________________

ABSTRACT

Radiofrequency in the management of atypical facial pain

We reported a case of atypical persistent idiopathic facial pain in a 17 years old woman. It was characterized by constant, dull, cramping, and aching pain. Almost always unilateral and variable in intensity. The radiographic findings were normal. The patient was treated with oral medication without success. We tried a pulsed radiofrequency procedure at the sphenopalatine ganglion with a good outcome. Rev. Iberoamericana del Dolor Vol. 6, No. 1, 2011 (pgs. 7 - 11).

Key words: Atypical facial pain, Radiofrequency

RESUMEN

Se reporta un caso de dolor facial atípico, persistente e idiopático en una paciente de 17 años. El dolor era constante, sordo y profundo. La mayoría de las veces unilateral y variable en intensidad. Los hallazgos radiológicos fueron normales. Recibió tratamiento farmacológico sin mejoría. Se utilizó radiofrecuencia pulsada sobre el ganglio esfenopalatino con mejoría total e inmediata. Rev. Iberoamericana del Dolor Vol. 5, No. 1, 2010 (pgs. 7 - 11).

Palabras claves: Dolor facial atípico, Radiofrecuencia

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

AG es una joven de 17 años, sin antecedentes patológicos. En su primera consulta en la clínica de dolor, llevaba ya cuatro meses de evolución con cefalea parieto-temporal derecha y dolor facial en hemicara derecha. El dolor tenía un intensidad de 10/10 en la escala numérica, no se irradiaba, no presentaba hipersensibilidad, ni déficit sensitivo, el dolor era constante, sordo, profundo, constante y variable en intensidad. La paciente tenía ptosis palpebral derecha, sin inyección conjuntival, ni lagrimeo.

Manejo farmacológico previo. Inicialmente recibió carbamazepina 200 mg bid, más ácido valproico 500 mg bid por 3 meses, luego se cambió la prescripción a amitriptilina 25 mg cada noche, tramadol de liberación retardada 50 mg cada 8 horas, más pregabalina 300 mg cada 12 horas, por 3 meses sin mejoría del dolor.

Exámenes paraclínicos e imágenes. Se realizaron pruebas hematológicas e inmunológicas básicas: hemograma, velocidad de sedimentación, anticuerpos antinucleares, todas fueron normales. Los exámenes radiológicos, TAC cerebral con contraste y resonancia magnética cerebral y cervical con contraste, fueron de aspecto normal. El electroencefalograma fue normal.

Para visualizar haga clic en la imagen

INTERVENCIÓN

Se empleó radiofrecuencia pulsada sobre el ganglio esfenopalatino, usando sedación con midazolam y fentanilo. Se colocó a la paciente en decúbito prono y con la ayuda del fluoroscopio, se ubicó el área entre el cóndilo y la escotadura mandibular derecha, se introdujo aguja 21G de 100 mm hasta llegar a la fosa pterigoidea, colocando la imagen en sentido antero-posterior para visualizar la profundidad de la aguja hacia el área nasal. Se hizo estímulo sensitivo con frecuencia de 50 Hz, encontrando parestesia en el área maxilar y mandibular. Seguidamente se hizo estímulo motor con frecuencia de 2 Hz, encontrando estímulo del músculo masetero.

Luego se utilizó radiofrecuencia pulsada a 42 ºC por 120 segundos, se instiló 1 cc de bupivacaína al 0.25% más 40 mg de acetato de metilprednisolona, se retiró la aguja y se dio por terminado el procedimiento. En el postquirúrgico se monitorizaron los signos vitales y la saturación de oxígeno. En el área de recuperación se evaluó a la paciente, quien reporta mejoría absoluta del dolor y se observa que ya no hay ptosis palpebral. Se maneja con pregabalina, disminuyendo la dosis gradualmente hasta suprimirla totalmente.

DISCUSIÓN

El dolor facial atípico describe un grupo heterogéneo de síndromes dolorosos que comparten algunas características, pero que no se pueden clasificar como neuralgia del trigémino (ver Tabla 1).

El dolor facial atípico representa un reto diagnóstico. Los pacientes con frecuencia son mal diagnosticados o atribuyen su dolor a un evento anterior, como un procedimiento dental o un trauma facial. Estados de ánimo como depresión y ansiedad son frecuentes en esta población y hacen más arduo el diagnóstico y el tratamiento. El manejo farmacológico es menos eficaz que en otros síndromes dolorosos faciales y requiere un enfoque multidisciplinario para abordar sus múltiples facetas.

En su mayoría los pacientes son mujeres en proporción 3:1. Puede estar acompañado de cefalea. Se exacerba con el estrés, el insomnio y la ansiedad. A diferencia de la neuralgia del trigémino no tiene puntos gatillos. Los exámenes bioquímicos son normales, igualmente los potenciales evocados del trigémino y los exámenes radiológicos como radiografía de cráneo, TAC cerebral simple y contrastado, resonancia magnética cerebral simple y contrastada y estudios de senos paranasales (Sluyter 2003, Waldman 2008).

El tratamiento farmacológico de la neuralgia facial atípica, incluye como medicamentos orales de primera línea; antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), antiepilépticos (gabapentina, pregabalina, carbamazepina y ácido valproico) y terapia tópica con lidocaína en parche o capsaicina. Como terapia oral de segunda línea se utilizan los analgésicos opioides, los antagonistas de NMDA y los canabinoides (Krolczyk 2010).

Cuando el dolor es resistente a la terapia farmacológica, se puede optar por técnicas de radiofrecuencia. La radiofrecuencia es una corriente eléctrica que produce un tipo especial de electricidad. En contraste con la electricidad que utilizamos en casa, que emplea una frecuencia de 60 ciclos por segundo, la utilizada en medicina del dolor emplea 500,000 ciclos por segundo, provocando efectos biológicos. Se propone que la radiofrecuencia actúa a nivel de la raíz ganglionar sobre la formación de C-FOS en las neuronas, con efectos que parecen ser específicos sobre las pequeñas fibras no mielinizadas tipo C. (Ruiz-López 2002, Konstantin 2007).

RECOMENDACIONES

• Es muy importante trabajar sobre el diagnóstico diferencial, ya que la cefalea facial atípica es un diagnóstico de exclusión.

• Buscar antecedentes de trauma facial, tumores de cabeza y cuello. Se deben incluir exámenes radiológicos para descartar lesiones intracraneales o anormalidades óseas.

• Descartar infecciones (p.e. rinosinusitis) y causas inflamatorias, p.e. enfermedad del colágeno, para lo cual es necesaria la conducción de exámenes de laboratorio como hemograma, velocidad de sedimentación, anticuerpos antinucleares.

• Interrogar si el dolor se exacerba con situaciones de estrés, ansiedad o depresión.

• Evaluar si el dolor es constante, profundo, intermitente y variable en intensidad, para diferenciarlo de la neuralgia del trigémino que es repentino, neuropático, con área gatillo y está presente en el territorio de las ramas del nervio trigémino y no se superpone como si sucede en la cefalea facial atípica.

• Evaluar la articulación temporo-mandibular buscando antecedentes de bruxismo; explorar si el dolor incluye área occipital y área cervical.

• Inicialmente el tratamiento es farmacológico.

• Si no mejoran los síntomas luego de un manejo farmacológico bien estructurado y controlado, podemos valorar la opción de radiofrecuencia del ganglio esfeno-palatino.
  

DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS.

Los autores declaran no tener conflictos de interés con la presentación de este caso clínico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fricton JR. Atypical orofacial pain disorder: A study of diagnostic subtypes. Current Review Pain 2000, 4(2): 142-7.
2. IHS. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:9-160.
3. Krolczyk S, et al. Persistent idiopathic facial pain. Updated: Jan 14, 2010 http://emedicine.medscape.com/article/1142187-overview
4. Mursch K, Schapfer M, Trigeminal evoked potentials and sensory deficit in atypical facial pain a comparison with result in trigeminal neuralgia. Neurology, 2002 July-September; 17(3); 133-6..
5. Ruiz-López R. Treatment of cranio-facial pain with radiofrequency. Pain Practice 2002 (2):3: 206-
6. Slavin K. Current algorithm for the surgical treatment of facial pain. Head Face Med. 2007; 3: 30.
7. Sluyter S., Thoracic and cervical region: The sphenopalatine ganglion. Switzerland Amsterdam, Netherland 2003; 85-96
8. Waldman S, Common pain syndromes: Atypical facial pain. Second edition, Saunders, Elsevier 2008; 37-
   

Correspondencia:
Elías Atencio. Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid-(CHDRAAM). Caja de Seguro Social.
Ciudad de Panamá. eatencios@yahoo.com